АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

По практической части: жаль, что не показали крупным планом ногу первой пациентки. ствол был невелик, рефлюкс я бы расценил как "низкоамплитудный", и продолжительность его была не ахти какая...В такой ситуации. как мне кажется, решающее значение принимает клиническая картина, а не данные УЗИ.
Во втором случае все наоборот - были видны измененные подкожные вены голени, ствол МПВ был, кажется, около 6 мм, показали классическую картину в В-режиме (если сверху вниз): расширенное СПС и проксимальная треть МПВ, далее крупные притоки и тоненький ствол МПВ. Накануне рефлюкс в этой вене определялся, на демонстрации - нет. Мне кажется, нужно было ее лечить.
Все это еще раз подчеркивает, сколь субъективно наше дело...

О природе кожных некрозов.
Матвей Александрович уже высказывал мнение, что некрозы при склеротерапии связаны с повреждением артериол. Вместе с тем широко распространено убеждение, что некроз - следствие прямого токсического или аллергического действия препарата на кожу.
Наши французские коллеги особо обращали внимание на артерии, сопровождающие МПВ именно в связи с риском тяжелых некрозов. Даже предлагали пунктировать МПВ вне зоны, где в режиме цветового картирования эти артерии определяются. Локализацию показанных на слайдах некрозов, на мой взгляд, можно обьяснить только эмболизацией и повреждением самых дистальных сегментов артериального русла (в коже) при склеротерапии. Это же обьясняет, почему нет таких некрозов при удалении или эндовазальной облитерации МПВ - при повреждении питающей артерии в проксимальном отделе кожа кровоснабжается из рядом лежащих отделов, перекрестно. А когда мы через питающую артерию все дист. веточки эмболизируем - от некроза никуда не деться.
Это же, как мне кажется, справедливо и по отношению к микросклеротерапии.
Кроме того, против аллергической природы говорит то, что несмотря на пару мелких некрозов можно продолжить склеро и никаких реакций у данного пациента не встретить. Против токсического действия тоже можно пару аргументов найти...

Приветствую Евгений!



+1
О чем и был задан первый же вопрос после представления больной



+2

В целом французские коллеги запомнились своей манерой вести доклад и работу с аудиторией, особенно две вещи: розыгрыш вина из провинции Бордо и ответ на вопрос когда они не занимаются склеротерапией
Что оставило негатив - работа переводчика во второй половине конференции - большинство переводов были некорректными



+3

Я, так понимаю, что единственное, о чем мне надо действительно жалеть, так это о том, что не смог встретиться с друзьями:)

Денис, я полностью с тобой согласен.

По второй пациентке мне предсталяется такая картина: вены имеют инервацию, в том числе и симпатическую. В Москве уже холодно, в тот день было около 4 градусов. Пациентка длительно находилась на холоде, вена слегка спазмировалась, вот и исчез рефлюкс за счет понятно чего. Нужно было вначале отогреть девочку, а потом уж все остальное .

Аргументация спорная, но решение замечательное
А вообще, мы обсуждаем в основном какие-то неровности, спорные моменты, при том что мастер-класс был отличный. На мой взгляд, он прошел с пользой. Показательно, что по сравнению с первым мастер-классом Кавецци, который мне довелось посетить еще давно-давно существенно изменилась реакция зала. Смотрим не как на заморскую диковину, а как на свое, трудовое
Мне очень досаждали потертости кожи от валиков после лечения, а здесь увидел казалось бы очевидное решение - сначала на внутреннюю поверхность бедра и области коленного сустава наклеивается длинная и широкая полоса пластыря типа Curafix или Omnifix, потом валик, который опять фиксируют таким же пластырем. так как французы используют латексные валики, насколько я понял, они разрешают принять душ прямо в этой конструкции, компрессия же остается непрерывной около 5 дней (с продолжительностью могу напутать, но не меньше).
Конечно, на эти пластыри бывает реакция, но очень редко.
Мне в силу разных обстоятельств пришлось отказаться от использования валиков из суррогатного материала. А Меди свои валики продает в России, интересно?

Перевод был ужасающий. В некоторых моментах совершенно искажающий суть сказанного.

Лектор именно так и пояснил исчезновение рефлюкса - "холодная" погода. Я признаюсь, с этим не согласен.
Я после мастер-класса, видимо, откажусь от возвышенного положения конечности и сгибаний стопы при стволовой склеротерапии.
Непрерывную компрессиию рекомендовали на 7 дней. Огорчил плохой перевод, который помешал нормальной дискуссии.

Почему?

Пояснил, но склеротерапию делать не стал, смутился что-ли? Судя по В-картинке там явно должен был быть рефлюкс. Может аппарат не так был настроен? А может ещё что помешало его увидеть. Уверен, что в Центре Флебологии её "докололи" на следущий день.
В целом мастер класс мне тоже очень понравился. Для себя я вынес, кроме некоторых технических деталей главное, пожалуй, во французском подходе: ихние флебологи происходят в основном не из хирургов, а из врачей общей практики, и подход у них соответствующий. Пациенты становятся "прикреленными" к ним пожизненно как к семейному врачу. В этой ситуации варикозную болезнь как хроническое заболевание лечит у больного один и тот же врач на протяжении всей жизни. Поэтому там так широко распространена склеротерапия. Как у нас лечат ИБС: можно поставить стент, например, или выполнить АКШ, но лечить-то потом и наблюдать кто-то все равно должен пожизнено, а все эти вмешательста являются только этапами (пусть и очень важными) в длительном лечении болезни и профилактике осложнений. Лектор об этом упомянул как-то вскользь как о чем-то само собой разумеющимся. Но у нас этим делом занимаются хирурги. И подход, сформированный в советское время, порой напоминает подход к лечению например, грыжи. Один раз сделал операцию, если затем появились варикозные вены, значит рецидив. А причина - или не правильно соперировал, или так развивается само заболевание. С другой стороны, если я, например, оперирую в районной больничке пациента с перфоративной язвой желудка, то по выписке отправляю его к участковому тераперту для соответствующей терапии. Если затем опять возникла язва - значит определенно терапевт не доработал. А куда мне отправлять на долечивание и по сути пожизненное наблюдение пациента с варикозной болезнью? К участковому терапевту? Так тот полечит... К хирургу поликлинники? Кто работал в простой советской то бишь российской районной поликлиннике, поймет мою иронию. Ко мне в стационар чтобы приходил изредка? Так я на одних только дежурствах зашиваюсь, оперирую и животы и травму и нейротравму и все подряд, устаю как собака, не высыпаюсь, нет времени на это. И прийдет он ко мне, в лучшем случае через много лет когда возникнет рецидив. А скорее всего не прийдет - "один раз сделал операцию а они всё равно вылезли, нет смысла опять оперироваться" - говорят почти в один голос пациенты с рецидивами. Вот для этого и нужны флебологи. А теперь, если есть флеболог и он как семейный врач наблюдает семью, а там подросла девочка у которой после родов появляются первые вариксы, а диаметр БПВ еще всего 6 мм и он знает, что будет наблюдать её пожизненно, отправит ли он её на операцию или сделает эхо-склеротерапию? Правильно, не смотря на всю её паллиативность, он сделает эхо-склеротерапию и будет по-моему прав. Именно это я вынес бы главным из мастер-класса. Нужно постепенно перестраивать свой подход к лечению пациентов с варикозной болезнью - от советской обезличенной системы "прооперировал и забыл" к системе пожизненного наблюдения, лечения и профилактики осложнений, как во Франции .

Есть чему поучиться у братьев-стоматологов. Я своим пациентам в последнее время говорю, что варикозная болезнь, как кариес - требует постоянного наблюдения, и появление новых вен не есть дурной признак, а закономерность.

Матвей.
Я и до мастер-класса читал, что возвышенное положение конечности, компрессия устья и сгибание-разгибание стопы при стволовой пенной склеротерапии не имеют каких-либо преимуществ, ну и французы, имея большой опыт подобных процедур сказали, что смысла особого во всем этом нет. Возвышенное положение ноги теперь использую лишь для удобства работы, иногда.

Привет, Дмитрий.
Про компрессию соустья и движение стопой согласен, про положение ноги - думаю все-таки оно имеет определенное значение. Элевация обеспечивает продвижение пены от проксимальной точки пункции в дистальную часть вены, также уменьшает вероятность и объем миграции пены в ОБВ.

С движениями стопой абсолютно согласен, именно этот момент вызвал недовольство части аудитории на мастер-классе Колриджа Смита. На счет миграции пены - сомневаюсь, а возвышенное положение использую при ЭХО всегда - это позволяет добиться минимального кровенаполнения вены, ее "спадения" и более вероятной стойкой облитерации. Причем я выдерживаю эспозицию в этом положении минут 10, а потом отпускаю пациентку(та) ходить - гулять.

Если вы хотите добиться наиболее быстрой миграции пены в камеры сердца- элевируйте конечность. (Дурацкая шутка).