АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Добрый день, если не сложно, проконсультируйте пож-та по паре вопросов.
Предистория: промерз, поднялась температура до 40,5, через пару дней не смог встать с кровати, при опускании ноги вниз возникала очень сильная боль, как бы распирающая внутри икры и под коленом, даже ползал уже с трудом, но внешних признаков никаких: ни варикоза, ни цвет не менялся, ни отека не было, пульс прощупывался, температура ноги нормальная (по крайней мере на обоих одинаковая). Сначала думал просто судорга затянулась, потом решися вызвать скорую (это так, для улыбки) - они отвезли в больницу им.Боткина, на всякий случай, гепатит проверить, т.к. диагноза не смогли поставить, а я когда-то в детстве болел желтухой Уже от туда из приемного отделения удалось сбежать в другую больницу, там тоже долго думали с диагнозом, но в результате УЗИ, томографии и рентгена выяснили: острый тромбофлебит правой голени в бассейне малой подкожной вены в стадии реканализации. В больнице был 2 недели, при выписке вниз ногу уже опускал более-менее безболезнено, но ходить еще не мог - боль появлялась при увеличении нагрузки, а также не мог потянуть на себя стопу, врач сказал, что проблема еще возможно с сухожилиями, из-за обездвиженности "срослись". При выписке также не проявились внешние признаки (отеки, варикоз и пр.) Еще через неделю стал расхаживаться, постепенно увеличивая нагрузки, сначала дома, потом на улице, после освоение горизонтальной хотьбы, стал бороться с лестницами Сейчас в принципе болей нет, по лестнице на 8-й этаж спускаюсь/забираюсь без явных проблем. После выписки принимаю варфарин и вазокет. Ношу компессионные гольфы. Вроде все стало нормально (болевые ощущение возникают редко и то при определенных "не типичных" положениях ноги). Но через неделю после выписки проявились внешние признаки: нога изменила цвет (красновато-коричневый), кое-где стали видны сосуды, имею в виду не большие вены, а какие-то мелкие красные прожики и точки. Цвет ноги может меняется, при подъеме ноги в верх через минуту бледнеет, в теплом душе (не горячем, а просто теплом) очень сильно краснеет. Пошел на консультацию в другую больницу рядом с домом, там стачала сказали, что первоначальный диагноз не верный, что это тромбоз глубоких вен, но после УЗИ (результат в файле ) сказали, что проблем нет вообще, что я какой-то уникальный и чтобы обратился к ним только если почувствую обострение.

И собственно вопросы:
1. Через полтора месяца приема варфарина уровень МНО 1,14, это нормально ?
2. Нужно ли вообще обращать внимание на цвет ноги ("с косметической" точки зрения меня это мало волнует), но не является ли это признаком каких-то осложнений и т.п. Можно ли с этим как то бороться, например, компрессы или мази какие-нибудь ?
3. Прописанное ношение компрессионных гольфов это пожизненно или на какой-то период ?
4. В заключении УЗИ указано, что клапаны состоятельны, но в подвздошной вене указан ретроградный кровоток 2сек. это разве не свидетельствует о проблеме с клапаном ?
5. При выписке из больницы, в рекомендациях п.6. указано "плановое оперативное лечение", это если я правильно понимаю - хирургическое, а какова может быть цель и причины этого лечения ? (в другой больнице мне сказали, что никаких операций не требуется).
6. Каковы ограничения физических нагрузок ? (например, если я рост 186см, вес 90кг, то какой вес могу "безопасно" поднимать ? допустимы ли длительные нагрузки связанные с ходьбой (чтобы натренировать ногу после обездвиживания, я постепенно довел свои прогулки до 10-15 км в день, это нормально?)

Заранее спасибо за возможные ответы.

Здравствуйте, Kirill!
Вы на самом деле описали картину, очень напоминающую тромбоз глубоких вен нижней конечности. Первое ультразвуковое исследование представляло допплерографию, что для диагностики тромботических состояний недостаточно. Второй раз выполнено дуплексное сканирование, причем полученные данные (отсутствие признаков перенесенного тромбоза) противоречит клинической картине. Ультразвуковое исследование метод по своей сути субъективный, поэтому, не ставя под сомнение профессионализм специалистов уже Вас обследовавших, я бы рекомендовал повторить ДС. Причем, сделать это лучше в учреждении, имеющим достаточный опыт в диагностике ТГВ. Если нужны рекомендации где именно - спросите в личке, я подскажу (как я понял, Вы из Петербурга?).

По вопросам:
1. Не нормально. Варфарин Вы принимаете в настоящее время без смысла. Лучше его или вообще не принимать, или выводить МНО на "целевой" уровень. По тактике напишу ниже.
2. Цвет ноги указывает на явное неблагополучие, но пока не разберемся с причиной - активно ничего предпринимать не нужно. На мой взгляд надо воздержаться от местных средств (любых, в любой форме).
3. Зависит от диагноза и того, как будет "вести" себя нога.
4. Не всегда. Надо учитывать параметры рефлюкса, его протяженность, в каком положении проводилось исследование. Так как на общей бедренной вене рефлюкс уже не определялся я бы пока не акцентировал на этом внимание. Посмотрим, что будет на контроле.
5.Пока не вижу, что было бы нужно оперировать. В первой больнице сочли, что перенесен тромбофлебит малой подкожной вены, отсюда и рекомендации об операции. Какой-то рефлюкс в этой зоне они выявили, на дуплексном исследовании его нет. В общем, надо перепроверять.
6. У Вас острое состояние, из которого Вы еще не вышли. Диагноз не установлен. Возможность тромбоза глубоких вен я бы со счетов не списывал.
Исходя из этого я бы предложил:
- повторное дуплексное сканирование в специализированном учереждении. Осмотр флебологом с учетом полученных данных.
- увеличить степень компрессии как минимум до 2 класса. С трикотажем я бы подождал до получения данных УЗИ, может, речь пойдет о третьем? (если на исследование удастся попасть быстро). Помочь определиться со степенью компрессии может очень простое мероприятие - измерение окружности голени в самом узком месте (над лодыжками) и в самом широком месте (граница верхней и средней третей) голеней на обеих ногах утром и вечером. Вполне возможно, что отек есть, но Вы его не замечаете.
- ограничить физические и температурные (баня, сауна) нагрузки, употребление спиртного. Хотьба - только на пользу, но в любой ситуации боль - признак того, что нагрузка черезмерна.
- по антикоагулянтной терапии. Если тромбоз подтвердится - прием варфарина скорее всего надо продлевать до полугода-года. Если нет - он не нужен. Надеясь на лучшее будем защищаться от худшего: по моему мнению надо начать прием в дозе 5 мг сутки и следить за МНО. То есть выводить МНО на уровень 2-3. "Повышенной чувствительности" к варфарину у Вас нет, скачков МНО не предвидится. Контроль МНО раз в 3 дня.
Пока все, надеюсь, коллеги поделятся своим мнением.

Согласен с Евгением Аркадьевичем. То, что Вы описываете, действительно очень похоже на тромбоз глубоких вен. Я также в первую очередь повторил бы дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Евгений, спасибо за ответ
Я, наверно, не правильно упонимаю слово УЗИ, т.к. все что Вы указали про дуплекс и т.п. я это тоже называл УЗИ Если быть точным, то процедура, которую мне делали называлась "Ультразвуковое триплексное ангиосканирование нижних конечностей".
К слову, только что с утра был на консультации где меня лечили первоначально, сказали что МНО 1,14 в моем возрасте и при отсутствии операции и каких-то "вставок" в сосуды, это нормально, принимать как раньше варфарин и не переживать. По поводу цвета тоже сказали, что в пределах нормы учитывая что это проявилось после перенесенного "тяжелого" заболевания (может я сам "сгущаю краски" насчет цвета, хотя разницу между цветом ног замечаю, хоть и не всегда, еще от освещения сильно зависит).
Вобщем почти успокоился, пока Ваш ответ не прочитал
Поэтому, конечно, хотелось бы получить от Вас рекомендации где еще можно провести ДС (да, в Питере). Хотя мне казалось, что во второй раз я как раз обратился в специализированное учреждение и к флебологу "со всеми регалиями" профессор, даже заслуженный врач по-моему. Там правда, решили еще проверить наследственные факторы - сейчас жду результатов фунцкий тромбоцитов, расширенной коагулограммы и т.п.
По поводу измерения возможного отека - на результаты повлияет, то что я ношу гольфы, я имею в виду для точности измерений, нужно ли день их не носить, чтобы вечером это не повлияло на измерения ?
По нагрузам, температурных и так никогда не было (не любитель я бань и саун в принципе), спиртное - и раньше вобщем-то крепче пива почти ничего не употреблял (кстати, пиво имеет какое-то негативное влияние на сосуды ? я не имею в виду пивной алкоголизм, а так умеренное потребление). И на Новый год бокал шампанского хоть можно будет ?
Еще раз большое спасибо за Ваши ответы.

Все Вы правильно понимаете. Варианты ультразвукового исследования сосудов: в первом случае выполнялась допплерография (нет двумерного изображения сосудов, оценка работы сосуда проводится по эффекту Допплера на слух или по "графику" на мониторе), во втором - исследование, когда сосуд виден в двумерном изображении (1), а кровоток можно оценить по допплеру (2) или по допплеру с раскраской потока крови (3). 1+2 или 1+3 это дуплексное сканирование, 1+2+3 это триплексное, но это все мелочи. Принципиально отличается допплерография сама по себе от дуплексов-триплексов.


Я Вам свое мнение сказал. Варфарин принимают с целью гипокоагуляции, снижения свертывания крови. МНО 1,14 - гипокоагуляции нет. Вы его как бы не пьете. Пожилых в некоторых случаях ведем на МНО 1,5 - 1,8, но Вы, похоже, не пожилой. Кстати, возраст Вы не указали...

Пока не вижу диагноза. Ни тяжелого, ни какого вообще. Может потому, что Вы приводите только заключения УЗИ, а не выписные справки с закл. диагнозами? Но это не важно, остаюсь при своем мнении на счет перепроверки. Данные дам в личку.

Да, походите день без гольфов и проведите замеры. А что, на приеме доктор рулеточкой ноги не измерял?

Не нужно пить столько, чтобы с утра были признаки похмелья - это всегда дегидратация и повышение риска тромбоза. Пару бокалов шампанского не повредят, как мне кажется...

Евгений, еще раз большое Вам спасибо за ответы и пояснения.
И я с Вашим мнением согласен и насчет МНО (кстати, возраст - 33 года) и насчет необходимости дополнительного обследования (рекомендации в личке получил, спасибо).
Диагноз я указывал в самом начале. В больнице где лечился - острый тромбофлебит правой голени в бассейне малой подкожной вены в стадии реканализации. В другой больнице, куда обратился после - как такого диагноза не поставили (хотя и констатировали изменения цвета), т.к. УЗИ не выявило проблем, а с самого начала болезни я у них не наблюдался. Болевых ощущений в принципе сейчас нет. Теоретически допустили, что еще возможен мышечный тромбоз, и дали направление на расширенный анализ крови. Сказали обратиться в случае если будет обострение, либо планово через месяц с результатми анализов. Рулеткой не измеряли. Спасибо за совет, попробую это сделать сам. И за шампанское спасибо, до похмельных синдромов я как то никогда не пробовал пить
Если не сложно, последний (надеюсь) вопрос. Сегодня получил результаты анализов (привожу ниже), ко врачу с ними попаду уже в январе, а хотелось бы сейчас хотя бы отчасти понять, что означают те показатели, которые выше нормы, т.е. насколько они важны, есть ли какие-то риски, нужно ли на них обращать внимание, как то приводить в норму, если да то как/чем обычно это делается ? (при сдаче анализов, указали что принимается варфарин, чтобы если я правильно понял, устранить его воздействие при анализе)

Заранее благодарен

Уважаемый Kirill!


Вот об этом я и говорю. Нет у Вас диагноза, данные противоречивы по многим параметрам.
На мой взгляд дополнительные назначения не нужны, но в Вашем случае ситуация неординарная, подходы в лечении у разных врачей могут быть разными. Еще раз повторю, что, по моему мнению, до уточнения состояния глубоких вен надо исходить из предположения, что имеется их тромбоз. Соответственно 2 главных мероприятия - компрессия и антикоагулянтная терапия. При тромбозе поверхностных вен варфарин обычно не принимают, но так как он уже Вам назначен целесообразно просто довести его дозу до нужной. Но с таким же успехом можно "прикрыться" низкомолекулярными гепаринами, можно назначить дезагреганты, а можно не назначать...
В общем, надо Вам по итогу определиться с врачом. И придерживаться его рекомендаций. У меня впечатление, что возможности виртуальной консультации мы исчерпали...

Большое спасибо за советы.
Наверно тему можно закрывать.

Нет, закрывать не будем. Очень надеюсь узнать у Вас о дальнейшем развитии событий, надеюсь на помощь коллег в оценке ситуации.

Хорошо, конечно сообщу, но, наверно, уже в январе.
Сейчас для себя решил:
1. Увеличить МНО до 2, с контролем в 3 дня как Вы посоветовали. Компресию поддерживаю.
2. Если ухудшения ситуации не будет, то попасть на прием к врачу (но это возможно теперь после праздников), который мне давал направления на "углубленные" анализы, чтобы мне их расшифровали, дали рекомендации и там же сделать повторное сканирование (с учетом полученных тут знаний и прошедшего времени ). Если результат этих мероприятий меня не устроит, или почувствую ухудшение до этого, тогда обращусь в клинику, которую Вы мне рекомендовали (сейчас этого не делаю чтобы не разрываться между мнениями врачей и просто это для меня более удаленно).
Спасибо.

Очень показательный случай.
Kirill, присоединяюсь к просьбе Евгения Аркадьевича держать нас в курсе.

Мне как раз говорят обратное (насчет показательности), скорее совсем не типичный случай. Но раз обещал, сообщаю текущие результаты (к врачу конечно же попал позже, чем планировал, ну и до форума добрался еще позже) :
1. Поднять МНО варфарином до рекомендованной на форуме нормы мне так и не удалось. Неделю принимал по 4 таблеки в день (за что прада потом был "отруган" врачом) - масимальный результат МНО - 1,4. Видимо мы не совместимы После консультации с врачом и расшифровки "расширенных" анализов крови, мне сказали, что врожденных или наследственных проблем нет. Варфарин постепенно отменили (сокращая дозу). Прописали Курантил и Тромбо Асс.
2. 2 повторных сканирования проблем не выявили (возможно, через какой-то период сделаю еще раз).
3. Цвет ноги вроде стал более естественным. На приеме у врача (после снятия компрессионных гольфов) покраснения даже не проявилось. Хотя если их не носить какое-то время, то пока еще краснеет. По рекомендации врача буду еще носить компрессионный трикотаж еще как минимум до лета.
4. Болей нет. Иногда возникает некоторое кратковременное ощущение не боли, а какого-то дискомфорта (не смогу понятно объяснить), наверно внутри мышц ноги (причем не только икры, но почему-то и голени), но в принципе, это не мешает, хожу, двигаюсь как обычно, ну больших нагрузок естественно не испытываю.
5. Следующий контрольный осмотр примерно через месяц.
Так что особо поделиться нечем. Надеюсь, что выздоравляваю. Всем спасибо за участие.