АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте, уважаемые. 23.07.12 попала в больницу - субмассивная ТЭЛА на фоне о.эмбологенного тромбоза ПБВ, ПкВ, суральной вены слева. ОВН 1ст. Перевязка поверхностной вены слева. ОДН IIст. Дислипидемия. Артериальная гипертония 1ст, риск III. Анемия легкой степени.
Мне 38лет, вредных привычек нет, ожирение 11ст., гормоны не принимаю, работа "ходячая"
Были проведены: тромболитическая терапия (актилизе), антикоагулянтами - гепарин, варфарин по 2,5таб/д.
Живу на ДВ. При выписке из больницы вместо Варфарина была назначена Прадакса по 150мг *2р/д. Пожизненно.
Так как ЛС новое и не всем врачам знакомое - как таковую дозу мне не подбирали. Назначали по инструкции к применению ЛС. Но такая доза рекомендована для "Профилактики инсульта, тромбоэмболий и снижения СС смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий".
Вопрос - действительно ли мне необходимо принимать именно такую дозировку?

На данный момент, насколько мне известно, в нашей стране дабигатран не разрешен к применению по такому показанию, как профилактика рецидива венозного тромбоза. Любой доктор, который вам дает советы по использованию этого препарата вместо варфарина, делает это не совсем законно и может быть, при наступлении всякого рода неприятностей, привлечен к ответственности.
Будь вашим доктором я, то рекомендовал бы вам прием варфарина - препарат, при всех его недостатках, по прежнему считается эталонным при профилактике рецидивов венозного тромбоза.

Добавлю к ответу уважаемого Игоря Анатольевича, что если Вам пожизненно назначен антикоагулянт, то не маловажен ещё и материальный фактор, Варфарин не сравнимо дешевле Прадаксы, единственный недостаток - контроль МНО, но при правильно подобранной дозе это можно делать 1 раз в 1-2 месяца.

Согласен с коллегами. Прадакса используется для профилактики тромботических осложнений после операций в травматологии и ортопедии. Рекомендаций по ее использованию в качестве средства профилактики рецидивов тромбообразования нет.

В целом я тоже согласна с коллегами, но хочу отметить, что существует исследование, доказывающее одинаковую эффективность и безопасность прадаксы в сравнении с варфарином при профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен.

Тем не менее, в России это назначение "off-lable", что чревато.

Доброго времени суток! Спасибо вам за ответ.
Кардиолог, который назначил Прадаксу, Варфарин заменил потому, что необходим постоянный контроль МНО. А у нас Прадаксу достать легче, чем найти лабораторию, где делают МНО правильно.
Хирург, оперировавший меня 27мая этого года по поводу холецистэктомии, был очень удивлен моим нынешним диагнозом - сказал, что тромбоэмболия теоретически была возможно после операции, но маловероятна.
В связи с этим возникли новые вопросы.
1) почему Варфарин, как и Прадаксу, мне назначили пожизненно, какими критериями руководствовались?
2) есть ли вероятность того, что со временем его отменят?
3) на сколько точны индивидуальные приборы экспресс-анализа МНО?
4) D-димер (при поступлении с ТЭЛА - 23.08.12) был 3140 - это много?
Заранее СПАСИБО.

1) пожизненно, что-бы избежать риска повторного тромбоза. Желательно пройти генетические тесты на тромбофилию (нет ли генетически обусловленной опасности повторного тромбоза)
2)если генетические тесты не покажут мутации факторов гемостаза, возможна отмена
3)достаточно точны
4) это много

Смею напомнить, что тромбофилия - это не только и не столько генетические изменения. Можно иметь гомозиогты по II и V факторам, но не быть "склонной к тромбозам", и наоборот, можно иметь клиническую картину тромбофилии при абсолютно нормальных генетических и функциональных тестах системы гемостаза.
По имеющейся скудной информации от топикстартера мы видим уже 2 существенных повода для тромбоза - полостная операция и избыточный вес. Не исключено, что их еще больше. Тогда обследование на тромбофилию может оказаться излишним.
Длительность антикоагуляции не определяется по гентическим тестам, хотя они могут учитываться.
В рекомендациях ACCP 9 (кто-нибудь знает что-то более авторитетное?) по описанной ситуации сказано следующее (привожу цитату и для спровоцированной ТЭЛА, и для неспровоцированной, так как топикстартером указан интервал между операцией и ТЭЛА в 2 месяца):



Вынесу отдельно фразу: we recommend treatment with anticoagula-tion for 3 months over treatment of a longer time-limited period (eg, 6 or 12 months) or extended therapy
Обратите внимание, нигде не говорится о пожизненном приеме, максимум говорится о бессрочном приеме с регулярной переоценкой риск/польза для конкретного пациента.

Вывод: на основании имеющихся данных обсуждать оптимальную продолжительность антикоагуляции невозможно, да и вообще это нужно делать очному врачу.

Пациентка задала конкретные вопросы и хочет получить более - менее конкретные ответы. Можно много и подробно рассуждать о рисках ретромбозов, приводить цитаты из авторитетных источников. Правильно, в рекомендациях АССР есть минимальные сроки назначения, но спросите любого из зарубежных коллег - как часто при таких вводных данных они назначают антикоагулянты длительно (слово "пожизненно" наверно не совсем корректно). На моей памяти было несколько пациентов из разных стран именно с постоянным (опять же - пожизненным) применением антикоагулянтов. И в связи с этим, хочу задать простой вопрос - При наличии многих провоцирующих факторов (как правильно отмечено - их минимум 2) и возможных генетических изменениях вкупе с возможными изменениями не генетических тестов (уровень гомоцистеина и пр.), возьмете ли Вы, дорогой Евгений, на себя ответственность отменить антикоагулянты и в какие сроки?

То -то и оно

Дорогой и многоуважаемый Игорь Владимирович! На конкретные вопросы при всем желании не всегда можно дать конкретные ответы.
Поясню свою позицию на примере (не относящемся напрямую к данной ситуации):
если я веду пациентку 38 лет, у которой случилась ТЭЛА после полостной операции по поводу острой хирургичексой патологии на фоне ожирения, курения и еще чего-нибудь ("спровоцированный" тромбоз) при отсутствии тромботического анамнеза (несколько благополучных родов, перенесенные в прошлом травмы и операции без тромботических событий, прием в прошлом КОК без тромботических событий, отсутствие подтвержденных венозных тромбоэмболических осложнений у родственников первой линии и т.п.), то я, скорее всего, не буду искать тромбофилию и буду ориентировать пациентку на ограниченный срок антикоагуляции. При этом, при отмене я воспользуюсь методикой мониторинга уровня Д-димеров. Более того, факторы риска геморрагических осложнений (неконтролируемая артериальная гипертензия, наличие язвенной болезни с кровотечениями и т.п.) будут еще больше меня склонять к сокращению сроков антикоагуляции. Но оценка риск, польза в моем понимании несколько более сложный процесс, чем описанная мной оценка "навскидку", поэтому заочно я за такие вещи не берусь.