АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте уважаемые специалисты.
Нужна помощь.
Мне поставлен диагноз – острый подколенно-бедренный венозный тромбоз справа. Венозная недостаточность 2 степени.
Прошел курс консервативного лечения – дезагреганты, антикоагулянты, спазмалитики, флеботоники. Венозная недостаточность регрессировала, отек и болевой синдром купированы. При контрольной УЗДС ВНК положительная динамика. Выписан домой с рекомендациями.
Клинический анализ крови:
Er -4.0, Hb – 144, L- 9.5, Tr – 180, Фибрионоген 6660 ПТИ 100, МНО 1,1
Назначили:
Ограничение нагрузки.
Компрессионный трикотаж.
Аспирин по 1\4 таблетки 1 раз после еды – 2 месяца.
Детралекс 1 таб. 2 раза в день – 1 месяц.
Варфарин по 2.5 мг. 2 раза в день – 1 месяц. Далее 1 раз в день -1 месяц. Под контролем МНО(1,5-2,0)
Это выписка из истории.
Контроль МНО сказали сделать через 2 недели.
22.09.2006 я сделал анализ на МНО он составил 4,79

У меня вопрос к вам:
Правильно ли мне назначен варфарин (я так понимаю его надо принимать одноразово а не два раза в день). И МНО должно быть (2,0-3,0) а не 1,5-2,0.
И как мне теперь понизить МНО.

Алексей!
МНО 4.79 - это много. Аспирин принимать прекратить. Сегодня варфарин не принимать. Завтра сдать кровь на МНО (найти место, где ответ дадут в этот же день). Дальнейший прием варфарина - в зависимости от результата анализа. Прочитать рекомендации по лечению варфарином в разделе "пациенту" на основной странице сайта.
Варфарин принимается 1раз в сутки. МНО 2.0 - 2.5. Ваша доза не подобрана, пока придется сдавать анализы чаще, чем Вам предложено.
Есть еще вопросы по Вашему лечению, продолжу позже.

Вопросы следующие.
1. Где проксимальная (верхняя) граница тромба по УЗИ. Это может понадобиться для дальнейшего контроля.
2. Сколько Вам лет, как возник тромбоз, есть ли провоцирующие факторы, фоновые хронические заболевания. Последний мой пациент получил тромбоз после двух дней интенсивных поездок за рулем, и это нередкая ситуация.
3. Принимаете ли какие нибудь препараты, кроме перечисленных.

Оптимально заниматься дальнейшими лечебно-профилактическими мероприятиями при участии специалиста - флеболога.

1)Коллеги МНО 4,7 не так уж и много. У кардиологов этот показатель иногда варьирует 5-6,0 и ничего.
2)Если сегодня прекратить прием варфарина, а завтра сдать кровь, то показатель скорее всего не изменится или снизится совсем незначительно.
3) Скорее всего МНО подскочил после двухразовых приемов Варфарина, что не правильно, я согласен прием 1 раз в сутки в одно и то же время.
4)Перейти на одноразовый прием 2,5 и тогда МНО восстановиться в пределах 2-2,7, но для этого должно пройти не менее 3-4 дней.

Подход г-на Илюхина более правильный и регламентированный специалистами по гемостазу. Надо пропустить один день приема. Варфарин в сочетании с аспирином создает высокий риск кровотечений в ЖКТ. Что касается более высоких цифр МНО, то здесь г-н Доронин прав. Только это, когда речь идет о клапанных протезах, протезах грудной аорты, тромбах в предсердиях в сочетании с аритмией. При этом все отмечают высокий риск геморрагических осложнений, в частности, инсультов.

Обратите внимание, что последний анализ МНО - от 22 сентября. Истинное сегодняшнее значение неизвестно. Исходим из предположения, что оно повышено, да еще в сочетании с аспирином. Отсюда рекомендация - отменить аспирин (скорее всего в данном случае он не нужен) и пропустить сегодняшний прием варфарина.
Завтра будет известен свежий анализ МНО, будет ясно, как действовать.
Можно иметь МНО 7 и не получить кровотечения. Но риск высок и неоправдан. Конечно, паниковать не нужно, но цифры 4.7 требуют коррекции дозы.
Одна доза варфарина при однократном или разбитом на две части приеме варфарина даст одинаковое МНО. Особенно, если прием уже длится несколько дней. Но это нерационально и может мешать при начальном подборе дозы.

Здравствуйте Евгений.
Спасибо за быстрый ответ.
Сегодня уже принял аспирин – 1\4 таблетки а варфарин 2,5 один раз вечером.
Рекомендации по приему прочитал.
Я еще нашел такую таблицу.
МНО Действия
<1.5 Увеличить на 2,5 на 2 дня в неделю
1,5-1,99 Увеличить на 2,5 на 1 день в неделю
2,00-3,00 Без изменения
3,01-3,50 Уменьшить на 2,5 на 1 день в неделю
3,51-4,50 Уменьшить на 2,5 на 2 дня в неделю
4,51-6,00 Уменьшить на 2,5 на 3 дня в неделю
>6.00 Прекратить прием.
Понимаю что это примерные дозы при контроле МНО, можно ли ими руководствоваться.

Верхняя граница тромба на середине бедра, что я помню .Точнее сказать не могу УЗИ находится в больнице. У меня только выписка.

Мне 41 год. Тромбоз возник на отдыхе на море. Ездил туда на машине, поездка в течении суток. Но заболела голень через две недели как приехал на море. Через два дня после начала болезни уехал домой , был дома через сутки и сразу скорая увезла в больницу.
Имеется варикоз на правой голени, была делана операция в апреле 2005 года.
Других препаратов не принимаю.
Ношу компресионый чулок с давлением 18-22 (так назначил врач) но прочитав у производителя данный по моему врач ошибся надо 2 степень.
Заавтра сделаю анализ на МНО.

Еще у меня вопрос.
Когда я даю нагрузку ноге, т.е. хожу по улице, голень опухает на 3-4 сантиметра в объеме.
Это нормально или необходимо лежать.

Подобных таблиц несколько, они помогают в коррекции дозы, но не надо их воспринимать слишком буквально.
При ТГВ, хотя формально это не совсем верно, я начинаю с трикотажа 2 класса. При необходимости перевожу пациента на 3 класс. 1 класс считаю однозначно недостаточным. Советую следить за окружностью голеней у щиколотки и в самом широком месте.
Вам. по всей видимости, имеет смысл пройти обследование на тромбофилию.

Здраствуйте Евгений
Вчера не смог с вами связаться, да и анализ не сделал.
Сегодня сделал анализ МНО 3,33
Позавчера и вчера принимал варфарин по 2,5 один раз в сутки в 18-00.
Аспирин не принимал.
Подскажите как дальше принимать варфарин, и как часто делать анализ на МНо.
Сегодня сменил трикотаж на 2 класс ---- за целый день голень увеличилась на 1,5 сантиметра в самом широком месте, у щиколотки осталась без изменения

Продолжать принимать варфарин в дозе 2.5 мг. в сутки. Если есть возможность - сдать МНО в субботу. Если нет - в понедельник. Субботний замер нужен на случай черезмерно быстрого падения МНО если предполагать, что сут. доза в 2.5 мг. окажется недостаточной.
Голень в проксимальном отделе +1.5 см. - это уже лучше. чем +3-4 см (как Вы писали). Но, на мой взгляд, пока изменения свежие, отек "преходящий", желательно не допускать его развития вообще. Я бы посоветовал перейти на 3 класс. Второй пригодится после реканализации, его пока отложить.
Напоминаю, что виртуальные консультации не заменяют реальных и могут приводить к диагностическим и тактическим ошибкам. Рекомендую заниматься дальнейшими лечебно-профилактическими мероприятиями при очном участии специалиста - флеболога.

благодарю. буду пока придерживаться ваших рекомендаций.
Я понимаю что заочное лечение практически не возможно, но у меня пока такая ситуация, флеболог в командировки, а остальные врачи сосудистые хирурги прошедшие специализацию.
Вообщем проблемма со специалистом.
Постараюсь сделать МНО в субботу.
У меня вопрос обследование на тромбофилию -- это специальное обследование.

Да, это группа специальных анализов, доступных далеко не всякой лаборатории.

Евгений сегодня сделал МНО--1,94
Подскажите сколько надо добавить варфарина?

Подходы могут бытиь различны. Некоторые регулируют суточную дозу, но приходится ломать таблетки. Я предпочитаю корректировать недельную дозу препарата.
Итак, при постоянном приеме варфарина на протяжении около двух недель после выписки в дозе 5 мг/сут (35 мг/неделю) - если я правильно понял Ваши сообщения - МНО 4,79
На фоне приема варфарина в дозе 2,5 мг/сут с 22.09. МНО к 28.09 снизилось до 3.3, а к 30.09 до 1.94. Если оставить такую дозу, вероятно, будет снижаться еще. Т.е. при дозе варфарина 17,5 мг/неделю МНО менее 2,0.
На мой взгляд, ориентировочно необходимая недельная доза варфарина будет в интервале 25 - 30 мг. Т.е 4 дня прием двух таблеток (5 мг), 3 дня - по одной таблетке (2,5 мг). Прием надо чередовать - например, сегодня 5 мг, завтра 2,5 послезавтра 5 мг и т.д.
В идеале сдать МНО в середине и конце (в субботу) следующей недели. Может быть анализ в среду покажется лишним, но он может помочь понять динамику колебаний МНО в последующем.