АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте уважаемые доктора! Помогите разобраться! Проблемы появились чуть меньше месяца назад. 19 января 2009 года у мужа опухла нижняя часть ноги (т.н. икра). Обратились к хирургу она отправила на дуплексное сканирование вен нижних конечностей, диагноз "околюзирующий тромбоз ЗББВ ср-в/з голени (заранее приношу извинения за возможную неточность диагноза, как смогла так прочитала, то что написано в документе). Прямо с дуплексного сканирования на скорой его увезли в больницу, 2 недели капельниц и уколов в живот, медсестра сказала, что препараты, которые ставят разжижают кровь, сейчас выписали из больницы и прописали Варфарин по 2,5 таб. в д. (пить 4 месяца), Вазокет по 1 таб в д. (2 месяца)+компрессионное белье 2-го класса компрессии, МНО раз в 2 недели. Мужу 33 года, никогда ноги не болели, вены не вздувались. Как я поняла из информации на Вашем сайте, все прописанное мужу лечение лишь поддержка и никакой гарантии обострения тромбофлебита нет и вообще я так поняла, что тромбофлебит это теперь навсегда
ВОПРОСЫ:
1. может быть лучше сделать операцию и удалить этот тромб?
2. если его можно удалить, то есть ли щадящие методы удаления? Поясню, у нас в Красноярске в БСМП в отделении сосудистой хирургии пользуются только одним способом - вырезают часть вены, где находится тромб. Именно этим доктор в больнице и аргументировал ненужность операции моему мужу, мол сейчас еще можно без операции обходиться, вот и обходитесь, а если случится обострение, то тогда и будет операция. Я не могу понять зачем сидеть несколько лет в страхе и ждать, когда это случится обострение, да и для чего ждать. Объясните пожалуйста мне глупой женщине.
3. нужно ли предохраняться от беременности в период 4-х месячного лечения мужа, могут ли препараты которые он принимает повлиять в последствии на зачатого в этот период ребенка.
4. Доктор, который лечил мужа все две недели стойко молчал и скрывался от нас как разведчик. После выписки мужа отправили снова к хирургу в поликлинику, та честно призналась, что ничего не знает про тромбофлебит и рекомендовала нам самим найти специалиста. ПОМОГИТЕ ПОЖАЛУЙСТА НАЙТИ В КРАСНОЯРСКЕ ФЛЕБОЛОГА!!!
5. Подскажите, кто имеет опыт, можно ли заказать компрессионное белье ПО ПОЧТЕ, а не через виртуальную кассу, у нас в Красноярске продается только Венотек и то одного размера и муж уже неделю после больницы ходит в бинтах.
Заранее благодарна за ответ. С уважением, Елена.

1. Никакие операции в ситуации, описанной Вами, не проводятся. Реканализация (восстановление проходимости сосуда, "растворение" тромба) происходит самостоятельно в течение года - полутора лет (причем, организм делает это максимально "деликатно"). Прогноз в плане развития "венозной недостаточности" зависит от степени поражения клапанного аппарата в тромбированных венах. Имеются наблюдения о полной реканализации с сохранением функции клапанного аппарата. Есть основания считать, что двигательная активность (хотьба, бег, плавание и т.п.) способствует реканализации, кроме того, это мера профилактики тромбозов.
2. Причины тромбоза глубоких вен (у Вашего мужа именно это заболевание, не тромбофлебит) в Вашем случае неясны.
Есть ситуации, когда причина "временная" - например, травма, длительная иммобилизация. Тогда с выздоровлением от "причины" тромбоза исчезает риск его повтора.
Бывает, что есть "склонность" к тромбообразованию в самом организме, а какой-то фактор провоцирует собственно тромбоз. В таком случае после устранения провоцирующего фактора риск рецидива остается, и ничего с этим не поделать. Но если удается разобраться в причинах тромбоза, можно примерно очертить круг ситуаций, когда требуются специальные меры профилактики тромбоза (например, компрессионный трикотаж при длительных переездах или перелетах, профилактика при операциях и т.п.)
3. Не встречал данных о негативном влиянии антикоагулянтов на сперму. Мне кажется, что таких данных просто нет. Препараты этой группы применяются довольно широко и давно, думаю, подобные эффекты были бы описаны.
4. Флеболог в Красноярске - спросите на форуме Игоря Анатольевича Золотухина, он знает всех
5. По заказу трикотажа я Вам ничего определенного не скажу, Вам нужно связаться с поставщиками. Предпочтительные марки: Medi, Sigvaris, Venosan. Как я понимаю, вполне возможна покупка в интернет-магазине, а значит и пересылка.

В Красноярске рекомендую разыскать Толстихина Владимира Юрьевича. Больницу, где его можно найти не скажу, не вспомню, но сложности у Вас с поиском вряд ли возникнут, поскольку он - главный сосудистый хирург.

Огромное спасибо! Уникальная оперативность. Буду искать врача. Еще раз низкий поклон за внимательность.

Игорь Анатольевич! Евгений Аркадьевич! Это снова Красноярск, Толстихина Владимира Юрьевича найти удалось, но к сожалению он на больничном и будет только на следующей неделе. Поэтому обращаюсь к Вам, так как появились новые проблемы. Ситуация следующая:
29 января - МНО - 1,36. Рекомендация (при выписке из стационара): увеличить дозу Варфарина с 2 таб. до 2,5 таб.
5 февраля - МНО - 3,51. Рекомендация (в поликлинике): уменьшить дозу Варфарина на 0,5 таб.
12 февраля - МНО - 3,89. Рекомендация (в поликлинике): вернуться к 2,5 таб. ?????????????????????????????
ВОПРОСЫ:
1. От увеличения дозы Варафарина может снизиться МНО?
2. Что могло послужить фактором увеличения значений МНО?
2. Чем грозит это увеличение значений МНО для организма больного и каковы критические показания МНО?

Нет.


Скорее всего, доза превышает индивидуально необходимую.


Чревато кровотечением. Критических значений не существует. Кровотечение может случиться и при МНО 2,0. Но его вероятность очень мала.
Целевой интервал МНО для Вашего супруга - 2,0 - 3,0.

Что касается нынешней ситуации - неясно, сколько дней Вы принимали варфарин до первого анализа. Сейчас следует прекратить прием на 1-2 дня и возобновить с учетом того, что я спросил либо в дозе 2 мг в сутки, либо в меньшей...В общем, возможны варианты. Ждем информации. Надеюсь, памятку на сайте читали.

Варфарин назначили с 26 января (до этого были капельницы, уколы в живот, бинты и Вазокет по 1 таб. в день).
26.01 - 2,5 таб; 27.01-28.01 - 2 таб, 29.01 (в день анализа) - 2,5 таб. и далее 2,5 таб.
По поводу памятки "Тем кто принимает Варфарин" - да я ознакомилась, стараемся следовать памятке

Вполне возможно, что к 29 числу варфарин еще "не заработал". Остается вопрос как принимали варфарин после 5 февраля, в какой дозе...Может вы опять то 2,5 таб, то 2...
Я бы поступил следующим образом: отмена варфарина на 2 дня (сегодня и завтра), анализ в субботу, если МНО откатилось к цифрам ниже 3,0 - возобновление приема. А вот дозу бы предложил с учетом анализа режима приема лекарства за весь прошедший период. Что Вы информацию как партизан на допросе выдаете, порциями? Опишите все подробно и по существу. И обстоятельства тромбоза. И на каком режиме супруг сейчас. И т.д.

Уважаемый Евгений Аркадьевич! Я не партизан на допросе, я просто чайник в вопросе тромбоза глубоких вен.
История болезни:

20 января 2009 года мужа положили в больницу скорой медицинской помощи (отделение Сосудистой хирургии) на основании результатов дуплексного сканирования вен нижних конечностей, которое было проведено также 20 января. Диагноз околюзирующий тромбоз левой голени. В стационаре назначили капельницу (с 19 по 30 января каждый день), также 20 января назначили гепарин в уколах (кололи до 28 января).

21 января назначили компрессию (бинты Лаума)

23 января порекомендовали приобрести Вазокет и принимать по 1 таб в день в течении 2 месяцев. "Порекомендовали" потому, что больница обеспечить больного данным лекарством не может, мы его приобрели сами и муж принимает с 23 января Вазокет каждый день не пропуская и не нарушая режима, т.е. в 15.00 каждый день.

26 января ДОКТОР назначил Варфарин (бесплатно), 2,5 мг по 2,5 таб. в день. Но таблетки в больнице как известно выдает МЕДСЕСТРА. Вот она то, а точнее они (медсестры) и выдавали моему мужу: 26.01 - 2,5 таб; 27.01-28.01 - 2 таб, 29.01 (в день анализа) - 2,5 таб. ДОКТОР о том, что МЕДСЕСТРЫ "варьировали" количество таблеток узнал 29 января когда удивился неожиданным видимо результатам МНО. И задал мужу вопрос сколько таблеток Варфарина ему дают. Доктор сообщил мужу, что медсестры в больнице бестолковые и что так пить Варфарин нельзя, а нужно каждый день по 2,5 таб. в 17.00 местного времени.

29 января - МНО - 1,36.

30 января - выписка из стационара. Рекомендации: доза Варфарина 2,5 таб. в день (пить 4 месяца), Вазокет по 1 таб в д. (2 месяца)+компрессионное белье 2-го класса компрессии (белье удалось приобрести только недавно - чулки до паха Sigvaris Эконом, 2 кл. компрессии носит с 12 февраля, до этого каждый день с 21 января по 11 февраля ходил в бинтах, снимал только на ночь и днем на несколько минут разматывал - все как рекомендовал доктор в стационаре).

с 31 января по 5 февраля лечение: 2,5 таб в д. Варфарин, 1 таб. в д. Вазокет+бинты Лаума на весь день, находился на больничном.

5 февараля МНО- 3,51

с 6 по 12 февраля: 2 таб в д. Варфарин, 1 таб. в д. Вазокет+бинты Лаума на весь день, находился на больничном.

12 февраля МНО-3,89

12 февраля Позвонили лечившему мужа доктору в стационар, он рекомендовал снизить дозу до 1,5 таб Варфарина и следить за стулом, так как может открыться кровотечение. Муж 12 февраля (вчера) Варфарин (как Вы рекомендовали) не принимал. Честно говоря мы напуганы накануне 11 февраля муж случайно прикусил язык, кровотечение не останавливалось пять часов, Вазокет принимал как обычно 1 таб в д.+компресс. чулок на весь день, находился на больничном.

Вы спрашиваете об обстоятельствах тромбоза. Мы их не знаем. Мужу 33 года, никогда ноги не болели. 19 февраля опухла левая голень и появилась боль при ходьбе, 20 февраля муж пошел к хирургу, дальше описано выше. Причины тромбоза доктор в стационаре не объяснил. Муж офисный работник. Работа по большей части сидячая процентов на 70%.

Сдать МНО в Красноярске в субботу невозможно, только в понедельник (уже записались)

Вопросы:
1. Принимать сегодня (13 февраля) варфарин или нет?
2. И сколько теперь таблеток Варфарина пить?
3. Сегодня (13 февраля) муж пойдет на дуплексное сканирование вен, а далее на прием к врачу, которая скорее всего выпишет мужа с больничного (более 10 дней в заводской поликлинике на больничном не держат). Хотелось бы знать как лучше: побольше ходить на работе, или сидеть, или стоять. Муж работает на заводе территория очень большая, например если документ на подпись нужно отнести в заводское управление - топать полчаса пешком в управление, а потом полчаса обратно. Посоветуйте пожалуйста как грамнотнее организовать рабочее время, может быть периодически зарядку на работе делать. Заранее благодарна за ответ. С уважением, Елена.

Если тромбоз случился без явных провоцирующих факторов, при отсутствии хронических и острых заболеваний то, с учетом молодого возраста, имеет смысл планировать обследование на тромбофилию. Это не срочно, но и затягивать не стоит. При дистальном тромбозе минимальный рекомендуемый период антикоагулянтной терапии - 3 месяца, если в этот период будет установлено наличие тромбофилии длительность терапии придется увеличивать.
Цели лечения:
1. профилактика рецидива
2. лечение и профилактика прогрессирования венозной недостаточности
Средства (что-то я прямо военным языком заговорил ):
- АВК-терапия (варфарин) (для п.1)
- трикотаж (п.1 и 2)
- подвижный образ жизни. Можно бассейн, хотьба, бег и т.п. Должны работать мышцы голеней (п.1)
- вазокет и ему подобные (детралекс, флебодиа, антистакс) (п.2)

При соблюдении компрессии и подвижном образе жизни риск рецидива невысок, поэтому я считаю более безопасным "недопринять" варфарин, чем его "перебрать". Исходя из этого:



На мой взгляд не стоит с варфарином работать "вслепую", я бы в такой ситуации остановил прием, возобновил его с воскресенья в дозе 5 мг в сутки с контролем МНО в понедельник и, далее, по обстоятельствам. Смотреть за цветом мочи, если розовая - немедленно вызов скорой. В ситуации с кровотечением из языка был резон госпитализироваться - и кровотечение под контроль, и с состоянием гемостаза на данный момент бы разобрались. Надеюсь, язык прикусил не катаясь на горных лыжах? Ничего травмоопасного на фоне приема варфарина быть не должно.

В принципе, ответил на этот вопрос. Видимо, придется вести подбор дозы заново, ориентируясь на получаемые значения МНО.


Больше ходить. Если долго сидим, то, как писала недавно в форуме наша пациентка:

Ищите доктора для курирования подбора дозы варфарина и дальнейшего амбулаторного наблюдения. Не обольщайтесь доступностью консультаций в форуме, главное - наблюдение на месте.
И последнее - не вижу никаких оснований спешить с выпиской на работу до стабилизации показателей МНО. В любой поликлинике обязаны продлевать больничный столько, сколько нужно. Побеседуйте с зав. поликлиникой, поясните ситуацию - думаю, проблем не будет.

Огромное Спасибо за подробный ответ!