АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Добрый день! Мне 34 года, на 7 месяце беременности случился илеофеморальный тромбоз.
УЗИ от 16.05.11:НижПолВ проходима 15 мм, Слева: ОПВ слева плохо визуализируется, кровоток определяется с трудом, НарПодвздВ тромбирована окклюзивно д17мм, кровоток не определяется, ВПВ плохо визуализируется, ОБВ тромбирована окклюзивно д18мм расширена, кровоток не определяется, ГБВ тромбирована окклюзивно д6,5мм; ПБВ тромбирована окклюзивно д10,5 мм, кровоток не определяется, ПкВ проходима расширена, кровоток при компрессии; заднеберцовые вены проходимы, умеренно расширены, спонтанный кровоток отсутствует, появляется при компрессии, малоберцовые вены умеренно расширены, спонтанный кровоток отсутствует, появляется при компрессии, суральные и мышечные вены проходимы, свободны, большая подкожная вена расширена, тромбирована от устья на протяжении 8 см не окклюзивно, дистальнее проходима, умеренно расширена, малая подкожная вена проходима.

Лечилась в стационаре: клексан 0,6 2 раза в сутки 4 нед, далее фрагмин 2500 ЕД 2 раза в день (перевели гинекологи); компрессия 2 степени Венотекс; родоразрешение кесаревым в июле.
После родов продолжаю носить компрессию 2 ст, последний месяц Сигварис, ввожу Фрагмин 2500 ЕД 2 раза в день (после консультации с сосудистым хирургом в октябре).


УЗИ от 06.01.12: НижПолВ проходима 11 мм свободна, Слева: ОПВ д7мм, проходима, с организованными тромботическими массами, НарПодвздВ - свободный просвет 4-8 мм, проходима, с пристеночными тромботическими массами, ВПВ проходима, ОБВ свободный просвет 5-7 мм проходима, в просвете организованные тромботические массы занимающие 1/2-1/3 просвета, кровоток монофазный, рефлюкс выражен , ГБВ проходима свободна,кровоток монофазный, ретроградный по проксимальному притоку ; ПБВ проходима, в просвете организованные тромботические массы занимающие 1/2-1/3 просвета, свободный просвет 3-4 мм, ПкВ д 7,5 мм проходима, просвет свободный, кровоток монофазный, рефлюкс умеренный, заднеберцовые вены проходимы, кровоток монофазный, рефлюкс умеренный, малоберцовые вены проходимы, кровоток монофазный, рефлюкс умеренный, суральные и мышечные вены проходимы, кровоток монофазный, рефлюкс умеренный, большая подкожная вена проходима. умер изменения на голени, малая подкожная вена проходима.

На данный момент разница в окружности левой и правой голени 0,5 см, голень не отекает, окружность бедер одинаковая. Компрессионный трикотаж ношу постоянно. В левой голени и бедре периодически бывают боли, также в области крестца слева (оттуда все и начиналось). Д-димеры в последний раз сдавала в августе, были в норме.

Большая просьба проконсультировать по вопросу:
- что делать с антикоагулянтной терапией - я консультировалась у 3 специалистов, 2 одинаковых мнений не услышала. Я сейчас кормлю ребенка грудью и планирую это делать еще несколько месяцев. Один специалист говорит, что уже давно нужно было отменить прямые антикоагулянты и нужно прекратить введение фрагмина, другой рекомендует продолжать фрагмин, пока ребенок на грудном вскармливании, затем принимать варфарин 3-4 месяца.

- какой степени компрессионный трикотаж носить - 2-й или 3-й?

- нужно ли контролировать Д-димеры?

Заранее спасибо,

Расскажите подробнее о себе (возраст, рост, вес, количество беременностей и исходы, операции и травмы, хронические заболевания, прием гормональных контрацептивов в прошлом, наличие варикозного расширения вен) и об обстоятельствах возникновения тромбоза (где, при каких обстоятельствах, как заметили и т.п.). А так же приложите отсканированные заключения всех трех специалистов.
И еще: оговаривалась ли минимальная или предполагаемая продолжительность антикоагуляции? не предлагался ли варфарин сразу после родов?
Ответ постараюсь дать развернуто после получения нужной информации.

Возраст 34, рост 178, вес 88 (в бер-ть 100), количество беременностей - 2:1 вакуум/1 роды , операции и травмы -искр носовой перегородки в 95 г, хронические заболевания - АИТ( АТ в норме), хр тонзиллит, прием гормональных контрацептивов в прошлом - 2 месяца 10 лет назад, наличие варикозного расширения вен-да, на левой голени 2 вены по 4-5 см немного выступают, слегка расширены и извитые; во время беременности началась аллергия на витамины В1 и В6 - высыпает
Обстоятельства возникновения тромбоза - думаю, что к тромбозу привело много факторов - длительная поездка в а/мобиле - сначала очередь на границе 9 часов,потом ночь в дороге сидя, потом 4 дня в офисе за компьютером не отрываясь (считала нужным красиво сдать все дела перед декретом+руководство требовало сделать ВСЕ), + неправильное бандажное белье, которое не поддерживало живот, а мешало мне дышать. Но гинеколог настаивала.
Спина у меня болела и до беременности, был эпизод радикулита с хромотой. Перед той самой длительной поездкой спина тоже болела, но справа, а через 3 дня стала болеть слева - я решила, что это снова радикулит. На следующий день (1-й) заметила, что левая нога по цвету более синяя, удивилась. На 2-й день спина стала болеть сильнее, отдавать в ногу, стало становиться тяжело ступать, начала хромать, цвет был то нормальный, то синий. На 3-й день была на приеме у гинеколога, пожаловалась на все, она увидела Д-димеры 3000, назначила курантил. На 4-й день, в воскресенье, ходить уже практически не могла, очень сильно хромала, было очень больно, поехали с мужем в ближайшую больницу. Посмотрели 3 дежурных врача - невролог, хирург, гинеколог - хирург провела пробы со сгибанием-разгибанием стопы и сказала, что "тромбоза точно нет", невролог вслед сказал, что это радикулит+ХВН и нога синяя за счет ХВН, от госпитализации в роддом отказались, поехали домой, на 5-й этаж поднималась на четвереньках. Ночью муж уколол Вольтарен, т.к. было очень больно и спать я не могла, утром я поняла, что это точно не спина, потому что не могла ходить, распирало ногу, голень отекла заметно, на скорой увезли в сосудистую хирургию.
В стационаре лечащий врач сказал, что такой характер боли обусловлен тем, что рядом с веной проходит бедренный нерв, к-й раздражается и воспаляется вслед за веной.
Заключения специалистов
1 - ангиохирург в диагностическом центре (к-ция через 1 месяц после родов) рекомендовал вводить Фрагмин в течение 2 месяцев после родов и потом прекратить. Переходить на варфарин в дальнейшем не рекомендовал. Заключение я выбросила, т.к. о сроках приема анткоагулянтов читала - минимум 6 месяцев, при илеофеморальном тромбозе до года

2- врач-специалист-ангиохирург 20.09.2011. Д-з: Илеофеморальный флеботромбоз слева (май 2011). Неполная реканализация подвздошно-бедренного сегмента. Рек-но: - продолжить введение НМГ в профилактических дозах на период грудного вскармливания с последующей госпитализацией в специализированное отделение для решения вопроса о подборе непрямых антикоагулянтов
- эластическая компрессия - 2-й класс компрессии
-контроль УЗДС вен через 3 месяца

3 - заключение врач не писал, устно: Д-з ПТФБ слева, рек- но прекратить прием прямых антикоагулянтов и начать прием антиагрегантов - аспирин в кардиодозе.

Минимальная или предполагаемая продолжительность антикоагуляции не оговаривалась. Варфарин сразу после родов в роддоме не предлагали, далее ангиохирурги также не предлагали - см выше

Разрешите мне выссказать своё мнение по ситуации перед авторитетным мнением уважаемого Евгения Аркадьевича.
- предполагаемые причины ТГВ вполне реальны ( 9 часов поездки + 4 дня сидя, на фоне избыточной массы тела, варикозной болезни и беременности ). Правда так и не ясен источник тромбоза, но нельзя исключить острый варикотормбофлебит ( по теме длящейся на форуме жаркой дискуссии)
- Если отёк у Вас сейчас практически отсутсвует на фоне II компрессионного класса, то увеличивать его нет смысла, но и прекращать дневное ношение трикотажа так же не желательно. Фирму производителя вы выбрали правильно. По высоте вполне достаточно гольфов. Стараться больше двигаться и не увеличивать вес, а лучше его снижать. Идеально взять абонемент в бассейн.
- Вот с антикоагулянтной терапией действительно сложнее. По моему мнению, после родов Вас стоило сразу переводить на варфарин под контролем МНО, при лактации отрицательгого действия он не оказывает, это доказано. Нормальные показатели Д-диимера свидетельствуют об окончании процесса тромболизиса и в принципе, на ряду с удовлетворительной клинической картиной, картиной УЗДС и активным образом жизни с адекватной компрессионной терапией, могут служить основаниеем для отмены антикоагулянтной терапии вообще. В этой связи мне кажется перевод Вас на варфарин, по прошествии 9 месяцев, очень спорным вопросом.
Но хотелось бы послушать что думают коллеги по этому поводу.

1.Средняя продолжительность антикоагулянтной терапии после илеофеморального тромбоза около года. По УЗИ данным от января 2012 года - я бы рекомендовал варфарин под контролем МНО на срок минимум год. Вам не выполнялось молекулярно-генетическое тестирование? Если нет, то я бы рекомендовал его выполнить к маю (для решения вопроса об окончании или продолжении антикоагулянтной терапии).
2. Класс компрессии 3.
3. Контроль Д-димера в настоящий момент не нужен и ничего не дает.

Спасибо за ответ, просьба уточнить - общая длительность антикоагулянтной терапии год или еще год терапии варфарином? Если общая длительность год, то осталось 3 месяца. И подскажите, пожалуйста, какие тесты нужно делать при генетическом исследовании.

Вам 34 года, проблем с вынашиванием ребёнка не возникало, тромбоз случился на фоне выраженной длительной статической нагрузки и других факторов риска. Я лично не нахожу весомых причин для проведения тестов на тромбофилию. Так же по поводу класса компресси, в отсутствии отёка на II классе, не совсем согласен с уважаемым Матвеем Александровичем, почему, уже объяснял Выше. Год, это с момента тромбоза. Т.е. в оставшиеся 3 месяца перевод на варфарин конечно возможен, но необходимость продления антикоагуляции в вашем конкретном случае у меня так же вызывает сомнения. Контроль Д-димера показывает идёт в данный момент процесс тромбообразования/тромболизиса или нет и при решении вопроса о продлении или отмене антикоагулянтной терапии ИМХО имеет значение. Конечно лучше всего и правильней решать это не дистационно, а с лечащим врачом. Т.к. информацию мы получаем субъективно, только с Ваших слов.
Если интересно, вот тесты на тромбофилию:
1. Негенетические тесты:
- уровень гомоцистеина
- уровень протеина С
- уровень протеина S
- уровень антитромбина III
- АПС-резистентность (резистентность к активированному протеину С)
- уровень VIII фактора

2. Генетические тесты:
- мутация гена протромбина G20210A
- мутация V фактора (Лейден) G1691A

3. Скрининг АФС (антифосфолипидного синдрома):
- волчаночный антикоагулянт
- антитела к кардиолипину
- антитела к бета-2-гликопротеину-1 (анти- ß2-GPI)

Не очень понятно, почему речь пошла о годовом сроке антикоагулянтной терапии и как выявленная тромбофилия скажется в данном случае на продолжительности антикоагуляции. Я вообще сомневаюсь в целесообразности обследования на тромбофилию - есть явные причины тромбоза и нет тромботического анамнеза.
А вот определение уровеня Д-димера перед отменой антикоагулянтов и его контроль после отмены считаю очень полезным - все больше публикаций о пользе такого подхода.
С учетом представленных данных мне ближе позиция отмены антикоагуляции. Я склонен расценивать этот случай как "спровоцированный" тромбоз.
И раньше, в базовых рекомендациях (ACCP8 редакция) уверенные рекомендации давались только по сроку в 3 месяца от эпизода тромбоза. Дальше наступала зона большой неопределенности:

ACCP 8 для спровоцированного проксимального тромбоза:

ACCP 8 для идиопатического проксимального тромбоза:

ACCP 9 для спровоцированного проксимального - уже более определенная позиция. Трех месяцев достаточно.

По идиопатическому рекомендации существенно не изменились, при низком риске геморрагий и хорошем контроле за терапией целесообразна продленная терапия с регулярным пересмотром польза/риск лечения.

По второму вопросу.

В моем представлении, если есть перспектива уменьшить объем - надо стремиться это сделать. Заочно не определить. Если отек устраним, я бы рекомендовал активную компрессионную терапию и подбор трикотажа заново, возможно, что 3 степени.

По третьему
- нужно ли контролировать Д-димеры?
- писал выше.

1.Я рекомендую проводить антикоагулянтную терапию до рассасывания тромбов, по свежему УЗАС - этого пока не произошло. Ориентировочный срок - 1 год, как я понимаю комплаентость пациентки на лицо, целевые значения МНО удерживать в пределах 2-3 сможет.
2.Тромбоз на мой взгляд идиопатический, явных причин я не нашел, 9-часовая поездка в машине меня не очень убеждает. Это не настоящий фактор провокации (не перелом и не ортопедическая операция). Поэтому, повторюсь, я бы не пренебрегал анализами на тромбофилию.
3.Класс трикотажа 3 - есть ассиметрия ног, когда как не в первый год у нас есть шанс на хорошую реканализацию и возвращения объема конечности к норме?
Мне кажется, в этой ситуации, чисто теоретически, не смотря на отсутствие окончательного мнения по пациенту (нет очного осмотра), все-таки надо "выжимать" максимум из ситуации - в первый год после проксимального тромбоза довольно много шансов "проскочить" без последующей ПТФБ.

Уважаемый Матвей Александрович, этому есть обоснования? До какой степени рассасывания, что будет являться критерием прекращения антикоагуляции?
Длительное вынужденное положение, авиаперелет или путешествие в другом виде транспорта - общепризнанный фактор риска ТГВ, при этом дополнительные факторы (избыточный вес, беременность) его усиливают.
Приведу цитату из UpToDate:

Разве нормальные показатели Д-димера не считаются этим критерием?

Д-димер показатель скорее тромбооразования, чем тромболизиса - в том смысле, что он не будет повышен на "старых" тромбах, даже если в них продолжается реканализация..

Да, в среднем 1 год от момента начала тромбоза.
Далее я учитываю генетику и уровень гомоцистеина.
Генетические исследования:
-Ингибитор активатора плазминогена (SERPINE1). Выявление мутации 5G(-675)4G
-Метилентетрагидрофолат редуктаза (MTHFR). Выявление мутации A1298C (Glu429Ala)
-Метилентетрагидрофолат редуктаза (MTHFR). Выявление мутации C677T (Ala222Val)
-Фибриноген, бета полипептид (FGB). Выявление мутации G(-455)A
-Фактор свертываемости крови 7 (F7). Выявление мутации G10976A (Arg353Gln)
-Фактор свертываемости крови 5 (F5). Выявление мутации G1691A (Arg506Gln)
-Фактор свертываемости крови 2, протромбин (F2). Выявление мутации G20210A (регуляторная область гена)

В основном акцент делается на длительные авиаперелеты, даже подчеркивается but that risk was most impacted by air travel.. Хотя автомобиль также упоминается. При этом не указывается длительность опасной поездки на авто, даже ориентировочная, поэтому для меня это пока фактор X в данном случае. Необходимо уточнить выходила ли пациентка, были ли остановки, передыхи. Таже пробка на границе (в мае можно выйти, пройтись вдоль очереди). При этом уверен, что нам необходимо уточнить марку автомобиля и его заполненность (комфортный джип или малюсенькая девятка). В целом не смотря на слово car, для меня это неубедительно. Я бы все-таки настаивал на молекулярно-генетическом тестировании. По крайней мере это позволит спрогнозировать риски (на будущее) и лучше понимать нынешнюю ситуацию.

Да, конечно, я учитываю субклинический ретромбоз (нет промежуточных УЗАС между маем и январем, мы не видим динамики рассасывания тромбов и точно не знаем как протекал процесс, все ли там было гладко.
Мы не знаем точно идиопатический тромбоз это или нет, на УЗИ несоотвествие картине 9-месячного тромбоза (узист описывает следующее: "Слева: ОПВ д7мм, проходима, с организованными тромботическими массами, НарПодвздВ - свободный просвет 4-8 мм, проходима, с пристеночными тромботическими массами, ВПВ проходима, ОБВ свободный просвет 5-7 мм проходима, в просвете организованные тромботические массы занимающие 1/2-1/3 просвета). Был ли ретромбоз???
В такой неясной ситуации сроки антикоагулянтной терапии должны подбираться не шаблонно, согласно АССР, а индивидуально. Ответственность лежит на специалисте, который в комплексе оценит эти факторы (УЗИ картина, динамика, анализы) и даст заключение.
Я не верю, что рекомендации EBM могут быть с легкостью применены к данной ситуации.