Пациент побывал у меня на консультации. К моменту осмотра пройдена ЭХО-кардиография и исследована функция внешнего дыхания - без отклонений.
Привожу (с разрешения пациента) протокол осмотра:
Цитата:
Пациент: ..., 1971 г.р. (43 года)
Консультация флеболога
Жалобы: при осмотре нет.
An. morbi: в июле 2014 перелом основания 5 плюсневой кости слева, иммобилизация в течение 6 недель. На фоне иммобилизации отмечал боли в области икроножной мышцы. При снятии лонгеты отметил увеличение левой голени в объеме. В августе 2014 появилась боль в лев. бедре и отек левой н/конечности. Обратился к хирургу по месту жительства, установлен диагноз "тромбофлебит левой голени", в течение нескольких недель получал цефалексин (?), детралекс. В сентябре консультирован ангиохирургом, с подозрением на тромбоз глубоких вен госпитализирован. 01.10.2014 - 14.10.2014 стац лечение, получал антикоагулянты. выписан с приемеом "Ксарелто" в дозировке 20 мг/сут.
Носит компрессионный чулок стандарта RAL387 3 степени компрессии (чулок). В августе достаточно долго беспокоил кашель, в первую неделю октября на фоне начала приема Ксарелто - головукружение. По рекомендации с форума АФР прошел ЭХО-кардиографию и оценку функции внешнего дыхания, патологии не выявлено. В настоящее время головокружения не беспокоят.
An. vitae: хр. заболевания отрицает. Отмечает подъемы АД до 140/110 мм.рт.ст. в период нахождения в стационаре. Дома тонометра нет.
Объективно: Кожный покров теплый, левая стопа и голень с легким цианотичным оттенком, левая нижняя конечность визуально не увеличена в объеме. Окружность голеней в дистальной трети D = S, в проксимальной D = S, окружность бедер в дистальной трети D = S. Варикозного расширения поверхностных вен нет.
При дуплексном сканировании: поверхностные вены проходимы и состоятельны, без признаков варикозной трансформации. ЗББВ, ПББВ, МБВ без признаков окклюзии, полностью прокрашиваются в ЦДК, рефлюкс более 0,5 сек по одной из ЗББВ (она относительно расширена, диаметр до 3 мм). Подколенная и бедренная вены большей частью заполнены тромботическими массами, частично компрессивны, пристеночная и мозаичная реканализация, при дистальных пробах рефлюкс более 0,5 сек.. Общая бедренная и наружная подвздошная вены свободно компрессивны, без внутрипросветных включений, полностью прокрашиваются в ЦДК, состоятельны.
Диагноз: Спровоцированный проксимальный тромбоз глубоких вен левой нижней конечности от 07.2014. Посттромботический синдром, C 3,A, Es, Ad, Pr,o 13,14,15, LII 23.11.2014
Заключение и рекомендации:
1. Проводится адекватная антикоагулянтная терапия. С учетом спровоцированного характера тромбоза целесообразный срок проведения антикоагуляции - 3 месяца с последующей отменой.
2. Прием дезагрегантов на фоне антикоагуляции не показан, не повышает эффективность тромбопрофилактики и увеличивает риск геморрагических осложнений. Переход на дезагреганты по завершении анетикоагуляции нецелесообразен.
3. Проводимая компрессионная терапия адекватна. Рекомендовано продолжить применение компрессионного чулка 3 степени компрессии до 04 - 05.2015 с последующей оценкой состояния венозной системы и решения вопроса о возможности перехода на компрессионные гольфы. Минимально цеелесообразный срок проведения компрессионной терапии - 2 года.
4. До 04-05.2015 проведение повторного ультразвукового исследования в плановом порядке нецелессобразно. Дуплексное сканирование выполнять при подозрении на рецидив венозных тромбоэмболических осложнений.
Повторный осмотр у сосудистого хирурга или флеболога в плановом порядке - в указанные сроки (04-05.2015) для оценки эффективности компрессионной терапии и состояния венозной системы и определения дальнейшей тактики наблюдения и лечения.
5. Обследование на тромбофилию, учитывая спровоцированный характер тромбоза, не показано.
Вс, 23 ноября 2014 года
Врач / _____________ / Илюхин Е. А.
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
