АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

И тем не менее, как ни банально это звучит - это опыт и результат, попытка переосмыслить пережитое, сделаться еще чуть умнее, и в конечном итоге ценнее для общества... и для нас.

Пациент вернулся. После ампутации 1 пальца рана не заживает, гноится. Иссекли вычистили, сейчас рана чистая, но заживать не хочет. Кровообращение в стопе слабое. Возникла идея. Подкожные вены у пациента отсутствуют. Решение такое - армированный протез 6 мм в заднюю тибиальную вену. Затем вальвулотомия, анастомоз бок в бок с задней тибиальной артерией позади лодыжки. Если все получается - паховый лоскут на сосудистой ножке к этой реконструкции и закрыть раневой дефект. Идеология - после прирастания лоскута к реципиентной ране ожидается улучшение кровоснабжения на микроциркуляторном уровне. Какие мнения?

Наконец -то , лоскут! Очень жду результатов операции . А почему именно паховый лоскут? А широчайшая мышца ? Там артерия вроде бы по диаметру не уступает надчревной?

Лопаточный лоскут достаточно объемный, а мне нужен достаточно тонкий кожно-фасциальный, чтобы закрыть голую плюсневую кость.

Игорь,к сожалению, в нашей работе красиво и правильно сделанная операция еще не все, когда я понял, что работа ангиохирурга подобна труду человека, который перелопачивает кучу навоза, чтобы найти жемчужное зерно, я успокоился. При лечении дистальных поражений, ампутаций очень и очень много, но...! Даже если одна из десяти, двадцати и т.д. операций закончится успешно, то ты не зря занялся этим! Удачи, друг, не грусти! Дерзай. Позволь дать тебе маленький практический совет. В нашей клинике давно применяют метод дебетометрии для прогнозирования результатов при сомнительной периферии. Метод прост: в артериотомию вставляется толстый короткий катетер (венфлон), который ненамного меньше диаметра артерии. Система, состояшая из градуированого сосуда и ПХВ трубки (от системы для переливания крови). В сосуд наливаем физраствор и поднимаем вверх на высоту вытянутой руки. В этих условиях в артерию должно попасть не менее 70 мл. в теч 1 минуты,если речь идет о ПББА или ЗББА или МБА, оптимально - 100 и больше. Если меньше, прогноз очень печальный. Да, метод грубый и приблизительный, но он работает.

Интересно, обязательно попробую.

Только руку повыше:)

По сути, дебетометрия - непрямой способ измерения периферического сопротивления.

Дебетометрию широко практиковал Н.Л. Володось лет 25 назад. В его отделе даже диссертация было по этой теме. И достаточно удачная конструкция аппарата.

Игорь Михайлович ! Нужен совет: при трансплантации большого сальника на н\к, желательно ли более тщательно выделять пораженный сосудистый пучок голени для более тесного контакта сосудов н\к с сальником ? Кстати , Ваш адрес заблокирован, поэтому здесь телефон по Вашей просьбе: 89115141585.

Не совсем понял вопроса. Если сальник на микрососудистой ножке, то важно ее хорошо расположить, дабы не было перегиба, а сальник аккуратно растянуть под фасцией голени, саму фасцию я не сшиваю, чтобы не сдавливать. На сегодняшний день у меня 5 трансплантаций, 1 совсем неудачная, в остальных случаях сальник прижился.
За телефон спасибо, правда несколько поздновать - пациент уже уехал домой. Хотя если позвонит я с Вашего разрешения ему дам.

Добрый день Уважаемые коллеги. Недавно нашел этот форум.
Мы тоже немного знимаемся дистальными реконструкциями. Собственный опыт около 15 дистальных ( берцовых) шунтирований - реверсированной веной и in situ. Наряду с этим имеется опыт у рентгенхирургов по балонной ангиопластике дистального русла ( прмерно столько же). Сроки наблюдения до 2х лет. Пациенты в основном - дистальная форма атеросклероза при сахарном диабете, посттромботические окклюзии (субтотальные) на поздних сроках - как правило кардиоэмболического генеза.
На настоящем этапе хотелось высказать свои наблюдения:
Результаты при сравнении этих вмешательств сопоставимы, при условии соблюдения пациенатми протоколов приема перапартов.
К плюсам шунтирующих операций можно отнести:
- относительная дешевизна самого вмешательства - из дорогостоящих расходников нужны только нитки - хотя в послеоперационном перидоде требуется время для заживления ран.
- операции возможны и у пациентов с латентной ХПН (диабетическая нефропатия).
Балонная ангиопластика привлекает своей малой инвазивностью, хотя стоимость расходников горадо выше.
Кроме этого привелкает возможность повторных ангиопластик, возможность выполнения вмешательства у пациентов с высоким анестезиологическим риском для выполнения открытой операции.
- также сравнивая возможности тромбэкстракциии катетером Фогарти и чрезкатетерной фрагментацией и аспирацией тромба - (ренттгенхирургнически), хотелось бы отметить травмирующее действие балоном катетера Фогарти на воспаленную (отечную) интиму берцовых артерий, что может привести к ее надрыву и образованию диссекции, при черезкатетерной тромбэкстракции все прохлодит под контролем зрения.
Вообщем складывается впечатленипе о хороших перспективах у балонных ангиопластик при данных видах поражения.
Хотелось бы услышать Ваше мнение на этот счет.
Николай К.

Здравствуйте! У меня несколько иное впечатление о баллонных ангиопластиках и стентировании берцовых артерий. Сами мы этого не делаем, но за 2009 год мы оперировали 19 пациентов с диабетической макроангиопатией, которым в других, весьма уважаемых клиниках выполнялись РЭВ на берцовых артериях. А еще 12 стентированных пациентов были консультированы по поводу развивающихся некрозов.
Я вижу преимущества шунтов перед стентами в возможности выбора гемодинамических условий и артериальной стенки для микроанастомоза. Кроме того, реканализация окклюзированных артерий голени весьма травматична и на выходе мы получаем плохое русло, а кровоток по стентированным сосудам идет в "трубе" без боковых ветвей и упирается в образовавшуюся ступеньку интимы. Медиокальциноз при диабетической ангиопатии делает ВСЮ берцовую артерию подобной стеклянной трубочке, в результате баллонная дилатация разрушает хрупкую стенку и создает плохие условия для оттока, что в совокупности с малой скоростью кровотока и повреждением стенки приводит к частым тромбозам. При шунтировании, напротив, можно выбрать участок артерии ниже всех стенозов, выполнить эндартерэктомию с фиксацией интимы, обеспечить отток по ветвям и даже разгрузить шунт выполнением очень дистальной фистулы. Таким образом, кровоток по освобожденному сегменту будет заполнять ветви выше, а фистула поддерживать проходимость шунта и реконструированного сегмента артерии. Я вижу перспективу стентирования при появлении стент-графтов с антитромбогенными свойстами и то, у больных с постэмболическими окклюзиями, атеросклеротическими локальными стенозами, без выраженного медиокальциноза артерий на всем протяжении.
Наш опыт за 2009 год - 228 берцовых и стопных реконструкций, из них более 60% с диабетом. У всех больных некрозы стопы и (или голени). Вторичные ампутации у 4-х пациентов, тромбозы реконструкций в течении 3-х месяцев - 7 пациентов, умерло 3 пациента старческого возраста

Спасибо за ответ. А в какие сроки после балонной ангиопластики наблюдались данные пациенты?

Хочу показать снимки одной из наших пациенток с кртической ишемией. (Оговорюсь - все прооперированные у нас паиенты были с явлениями критической ишемии или наличием трофических дефектов стоп иешмического гененеза)



Как видно на снимках боковые ветви есть.
Относительно стентирования дистальнее щели коленного суства - у нас его никогда не выполняли. Иногда нашими рентгенхирургами стентировались непротяженные стенозы или окклюзии ПБА.
Что касается разгрузочных фистул при шунтирующих операциях - у одной пациентки с сахарным диабетом с окклюзией ПБА, ПББА, ЗББА выполнили операцию бедренного-подколенного шунтирования 8мм ПТФЭ протезом выше щели (удалось вшиться в проксимальную порцию подколеной артерии), от протеза продолжили шунт в дистальную часть ЗББА (за лодыжкой) аутовеной in situ - неперевязанных ветвей БПВ не оставляли. Операция позволила выполнить ампутацию 2 пальцев на стопе (сухая гангрена) с заживлением раны первичным натяжением. Пациентка с ХПН наблюдлась в течении 3х лет - через год шунт in situ окклюзирован, но критическая ишемия не вернулась. БПШунт работает по настоящее вермя, хотя имеется выражнный стеноз дистального анастомоза.
По моему мнению разгрузочной фистулой здесь явился протезо-подколенный анастомоз, так как имевшаяся в то время заднеберцовая артерия не восприняля бы весь объем крови, в тоже время простое БПШ ПТФ протезом не привело бы к купированию критической ишемии и скорее всего такой шунт также недолго проработал ввиду высокого периферического сопротивления.
С Уважением Николай К.

Я говорил о ветвях и стентировании. Естественно при пластике без стента ветви сохраняются. Снимки всегда получаются красивые, но надо бы их демонстрировать не сразу после операции, а месяца эдак через 2-3. Очень верный ход сделать "прыгающий" шунт при плохом русле. Импонирует Ваше заключение о цели дистальной реконструкции при некрозах - заживить раны и назначить хорошую терапию. Берцовый шунт должен функционировать до заживления некрозов - в этом его задача. Поэтому утверждения о их нецелесообразности из за недолговечности являются, на мой взгляд, в корне неверными. Главное спасти ногу сейчас, а потом - дозированная лечебная ходьба, хорошие препараты и постепенная облитерация анастомозов разовьют хорошую коллатеральную сеть и уберегут ногу от критической ишемии.