АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Игорь Михайлович, а что сделали, если не секрет? Сальник?

Выслушаем ангиохирургов. Пока секрет.

[quote="Игорь"]
Стоит ли лечить такую ногу?
.......................................................................................
Конечно, нога тяжелая. Многое зависит от того какая часть стопы жизнеспособна , независимо от близости кожных некрозов? В любом случае оперативные возможности ограничены:
1. С ВСМ , взятой с другой конечности, бедренно-дистальное шунтирование.
2. Дистальная венозная артериализация/личный опыт негативный/
3. Трансплантация сальника на ножке /от шунта или проходимой ПБА.
4. Комбинация первого и третьего вариантов.

Кожа, как наиболее толерантный к гипоксии орган погибает последней, что же тогда под видимым глазом некрозом? Очень сомнительная нога. Взяться можно только из большой любви к человеку и искуству хирургии. Лично я на таких конечностях положительных результатов не наблюдал. Надеюсь, что буду приятно удивлен. Искренне желаю удачи.

В данном случае стопа теплой не была. БПВ на другой ноге тоже была удалена, на руках вен не было. Сделали мы следующее. Забрали обе маленьких подкожных вены. На больной ноге всего 20 см (из за некрозов). Сшил их между собой на трубке под микроскопом. Длина шунта оказалась недостаточной до паха. Анастомоз конец в бок под микроскопом с передней берцовой артерией - благо она оказалась мягкой и неизмененной. Затем выделена профунда и этот шунт анастомозирован с ветвью профунды второго порядка, где то в 10 см от бифуркации. Это позволило провести шунт по короткому пути по передне-наружной поверхности ноги, вне зоны некрозов. Сегодня прошла неделя. Шунт работает, некрозы демаркировались и нам удалось сегодня выполнить некэктомию на голени и стопе. Задний отдел стопы горячий, кровоточивость тканей очень хорошая. Молюсь, чтобы шунт не закрылся. В последующем планирую пришить к нему сальник. О результатах сообщу.

Браво! Дай Бог, чтобы оно работало, а операция уникальная. Думаю, она достойна быть описанной в журнале.

Èíòåðåñíûé ñëó÷àé: 8 ìåñÿöåâ íàçàä áîëüíîìó ñ êðèòè÷åñêîé èøåìèåé(ÿçâà íà òûëå ñòîïû 8/4 ñì è áîëè â ïîêîå. ËÏÈ-0,5) âûïîëíèëè ÐÎÒ è îäíîìîìåíòíî êàòåòåðèçàöèþ íèæíåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèè. Íà ïðîòÿæåíèè 15 äíåé ïîëó÷àë â/à èíôóçèè âàçàïðîñòàíà(80 ìêã â ñóòêè)
Íà äàííûé ìîìåíò ÿçâà çàêðûëàñü ïî ñëîâàì áîëüíîãî äèñòàíöèÿ áåçáîëåâîé õîäüáû áîëüøå êèëîìåòðà. ËÏÈ-0,8.

Думаю, РОТ можно было и не выполнять. Лично мне эффект этой операции кажется крайне сомнительным. В нашей клинике ее выполняли в качестве дополнения к симпатэктомии. Разницы в клиническом эффекте у пациентов, которым сделали РОТ и тем, кому выполнили симпатэктомию в чистом виде не замечено.

SSSSSS

Уважаемый Игорь Михайлович!
Надеюсь, что все будет работать!
Вы уже конечно весь секрет раскрыли и рад, что все получается.
Если позволите вопрос: алловену в этой ситуации не использовали, симпатэктомию?
Ведь случай такой клинической ситуации не самый редкий, да и внутриартериальная инфузия простогландинов бывает весьма эффективна, через эпигастрику, например.
А если инфузомат есть, так вообще хорошо.
Да и вообще хорошо, что Вы такими больными занимаетесь. В большинстве случаев была бы предложена ампутация.
С уважением,
М.Кудыкин

à ïðàêòèêà íàøåé êëèíèêè ïîêàçûâàåò ÷òî êîëè÷åñòâî áîëüøèõ àìïóòàöèé ïîñëå ñèìïàòýêòîìèè + ÐÎÒ äîñòîâåðíî íèæå ÷åì ïðè èçîëèðîâàííîé ñèìïàòýêòîìèè

Алловену - это от другого человека? Нет даже не думали, а есть практика?. Симпатэктомию при критической ишемии применяем как операцию отчаянья, когда вроде и ампутировать рано, и восстановить кровоток невозможно. Толку видели не много.

Я замечал очень отрицательный эффект от простагландинов - в виде появления новых некрозов, особенно если они используются внутриартериально и при критической ишемии. Объяснений нет. Но я исхожу из того принципа, что если шунт работает, то лучше не рисковать с такими мощными препаратами. Вообще реальная помощь от простагландинов отмечалась при 2 б степени артериальной недостаточности, ну в 3 а (по версии Кошкина) тоже видел хороший эффект. При постоянных болях в покое и некрозах увы...
Такой комбинированный шунт из двух парв мы использовали у пациента с похожей ситуацией в сентябре 2007 года, там тоже были компликации предыдущей операции по поводу аневризмы подколенной артерии. Удалось сохранить ногу и 2 пальца (1 и 5) шунт пока работает, но идет по наружной поверхности ноги к передней берцовой артерии.
У последней больной особенность не столько в шунте, сколько в выборе донорской артерии, которая по диаметру лишь слегка больше шунта. Просто ситуация была вынужденная, а опыта именно таких доноров мы не имели.

Первый вариант трудно представить, так как диаметр берцовой артерии 2 мм, разве как промежуточный вариант в позиции in situ с последующей дополнительной вставкой из вены меньшего диаметра. Но тогда возникает гемодинамический диссонанс.
Второй вариант в этом случае был невыполним из за наличия 2-х аллошунтов от ПБА к проксимальному и дистальному отделу подколенной артерии.

Лодыжечный индекс 0,5 не свидетельствует о значительной артериальной недостаточности. Многие пожилые пациенты даже не замечают окклюзии поверхностной бедренной артерии, если глубокая хорошая и потихоньку ходят до километра.
Меня одолевают сомнения, что язва у описанного пациента была связана с артериальной недостататочностью и насколько была оправдана у него небезопасная РОТ. Вазапростан-это хорошо, но в артерию, по-моему, это плохо и доза в артерию 80 мкг весьма велика (согласно консенсусам и рекомендациям) Внутриартериальная катетеризация опасна тромбозами, гематомами и.т.д. Вена значительно безопаснее, но даже у нее бывают флебиты от вазапростана. Простагландины и их метаболиты очень высокоактивные вещества, хотя и разрушаются в легких, но успевают дойти до ног и при внутривенном введении, если конечно в ногах пути доставки имеются А если их нет, то никакие простагландины, ни актовегин даже внутриартериально не помогут. Я думаю так.

Немного по теме, правда о bypass :
http://www.celltranspl.ru/forum/viewtop ... &view=next