АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Уважаемые флебологи,

Имеются ли какие-либо весомые доказательства эффективности применения детралекса во время беременности для профилактики осложнений связанных с наличием варикозной болезни (тромбоз и ТЭ)? Или этот препарат используется только как симптоматическое средство (снять отечность и блезненность)?

Наблюдала беременную с выраженным варикозом. Естественно во II триместре ситуация с венами стала ухудшаться (нарастала болезненность и отечность ног, варикозное расширение стало видимым выше колена). Каюсь, компресионную терапию назначила только во II триместре, после появления вышеперечисленных признаков. Дуплекс вен - тромбоза глубоких вен обнаружено не было. Женщине назначили Детралекс, аспирин. Исход беременности - Кесарево Сечение в 39 недель. На 6 неделе после родов на фоне приема Аспирина развился поверхностный тромбофлебит (ниже уровня колена). Дуплексное ис-е вен - тробоза глубоких вен обнаружено не было. И снова был назначен курс Детралекса неопределенной продолжительности.

Заранее благодарна за ответы.
Акушер-гинеколог.

P.S. Вообще то у меня к вам коллеги-флебологи много вопросов. В следующей теме мне хотелось бы обсудить ваше не очень позитивное отношение к гормональной контрацепции.

Здравствуйте, Александра!

Рад тому, что появились здесь акушеры-гинекологи!
Доказательств, о которых Вы спрашиваете не существует. Препарат действительно используется, как симптоматическое средство при манифестации ХВН - когда есть боли, отеки, судороги. При этом целесообразно назначать его только в 3 триместре и только если адекватная компрессионная терапия не дает достаточного эффекта.
Кстати, аспирин вряд ли можно воспринимать как профилактическое средство от тромбофлебита при варикозной болезни. Компрессия, компрессия и еще раз компрессия

Целиком согласен с Игорем Анатольевичем! Считаю, что "венотоники" (называю их так для простоты) абсолютно бессмысленны в качестве средств профилактики тромботических осложнений. Основная мишень для них - прявления ХВН. Я бы всем беременным трикотаж рекомендовал, в случае если нет варикоза - профилактической или 1 степени компрессии.

Добрый день, Александра! Хотел бы тоже сказать несколько слов по поводу назначения флеботоников во время беременности. Думаю целесообразно рекомендовать оральные флеботоники только беременным женщинам, имеющим выраженный симптомокомплекс хронической венозной недостаточности или осложнения ВБ и ХВН, которые существенно снижают качество жизни женщины и соответственно ребенка и при условии, что компрессионный трикотаж, физиотерапевтичекие мероприятия и местные флеботонические гели не приносят положительных результатов. В отношении низкодозного аспирина, курантила или низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин,клексан) , думаю, их в большинстве случаев необходимо рекомендовать для коррекции гиперкоагуляции, которая часто встречается во время беременности и может способствовать прогрессии ХВН во время беременности и нарушениям маточно-плацентарного кровотока.
По поводу развития тромбофлебита на фоне аспирина сильно сомневаюсь. Аспирин при долгом применении, все же, больше снижает вероятность тромбофлебита. В предвосхищении развития темы: Прогрессия ВБ и ХВН при оральной контрацепции. Жердев.

Давайте позовем Отца родного. Он, мне кажется наиболее компетентно про дезагреганты и антикоагулянты выскажется. Я считаю аспирин неважным препаратом для профилактики поверхностных флеботромбозов на почве варикоза.А как гиперкоагуляция способствует прогрессированию ХВН я не понял, уважаемый Андрей.

Уважаемый Евгений! Тема: ХВН и гиперкоагуляция уже поднималась на данном форуме. Поскольку я ежедневно имею дело с женщинами во время беременности на разных сроках, немалая часть которых имеет симптоматику ХВН и осложнения ВБ и все женщины, без исключения, имеют результаты гемостазиограмм в динамике, могу четко констатировать, что при назначении гинекологами женщинам с гиперкоагуляцией низкодозного аспирина, курантила или низкомелекулярных гепаринов по поводу улучшения маточно-плацентарного кровотока и др., симптоматика ХВН существенно снижается или уходит. Результаты гемостазиограмм коррелируют с данными клиники. Так что все же связь имеется. Я ,например, очень часто рекомендую, наряду с флеботониками, или без оных, низкодозный аспирин курсами больным с ВБ и ХВН и вижу результаты. Думаю, тема ХВН, осложнения при ВБ и ХВН и гиперкоагуляция очень интересна и обязана быть поднята на каком-нибудь из съездов флебологов. Уважаемый Вадим Юрьевич, Вас уже давно все приглашают принять участие в прениях. Жердев.

Считаю, что для профилактики тромбоэмболических осложнений, при их высоком риске имеет смысл применять компрессию (2-3 класс) и антикоагулянты (прямые или непрямые). Расчитывать на то, что аспирин, курантил и др. тромбоцитарные дезагреганты вызовут гипокоагуляцию не серьезно. Еще раз повторюсь, что венозный и артериальный тромбоз с точки зрения патогенеза и клеточного механизма совершенно разные вещи.
Что касается флеботоников, то в мировой практике общепринято назначать их при симптоматических формах ХВН. То есть, когда, кроме внешних проявлений есть боли, отеки, чувство тяжести и пр. Назначать их для профилактики ХВН, а уж тем более тромбоза или тромбофлебита лишено смысла.

Кстати, аспирин может уменьшать симптомы ХВН. Дело в том. что при ХВН ряд симптомов связан с нарушением микроциркуляции, а аспирин ее (микроциркуляцию) улучшает. С моей колокольни ряд схем, которые акушеры используют для лечения плацентарной недостаточности, тромбоза плаценты и т.д. не оправданы с точки зрения клинической фармакологии. Например доказано, что курантил улучшает, только коронарное кровообращение. На периферию он, практически не действует. Тем не менее этот препарат назначают для лечения плацентарной недостаточности. Опять же системная энзимотерапия. Там больше мифов, чем реальных фактов. А ее акушеры-гинекологи просто обожают. То же самое касается всевозможных мазей.


Да, и еще, считаю что профессиональные медицинские дискуссии надо проводить в закрытом форуме. Уважаемых админов прошу задуматься.

Уважаемый, Вадим Юрьевич! Но низкодозный аспирин и курантил меняют показатели гемостазиограммы и для примера я могу, при случае, отпечатать на форуме несколько вариантов гемостазиограмм, а клинические данные, именно почему меняется субъективные ощущения на ногах на курсе или после курса курантила. Курантил, кстати, в Центре акушерства и гинекологии РАМН назначают постоянно для улучшения маточно-плацентарного кровотока при умеренной ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ. При выраженной ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ- низкомолекулярные гепарины.
Но интересно то, что курантил меняет гемостазиограмму и снижает или убирает симптоматику ХВН. Не могут же быть совпадения постоянно? Может быть курантил меняет артериальный приток к ногам и засчет этого симптомы ХВН уходят? Нонсенс. Если меняются общие показатели гемостазиограммы, то меняется ли свертываемость крови в глубоких и поверхностных венах нижних конечностей? Если да, тогда почему же при активизации оттока не может меняться клиническая картина ХВН?
Насчет флеботоников вопросов нет. Жердев.

Вадим Юрьевич! Ваше второе сообщение увидел после того, как отправил свою депешу. А то подумаете, что у меня нарушен маточно-плацентарный, ой, мозговой кровоток. А я ведь низкодозный аспирин пить не буду. Жердев.

Глубокоуважаемый Андрей Владимирович! В первую очередь необходимо разобраться, что влияет на гемостазиограмму и насколько эта динамика очевидна. Гемостазиограмма может меняться и сама по себе, не взирая на лечение, особенно во время беременности. Надо разбираться насколько изменения гамостазиограммы стастически достоверно и отражают влияние именно указанных Вами препаратов. Что касается симптомов ХВН, то при них эффект плацебо достигает 50%. Так, что поменьше оптимизма, а побольше фактологии.

Кстати, отношение акушеров-гинекологов к гемостазиограмме довольно любопытно. Видимо и Андрей Владимрович увлекся. Сказывается магнетизм места работы

Мне кажется не надо напрямую связывать показатели коагулограмм и тканевой кровоток, микроциркуляцию. Вообще, коагулограмма отвечает на совершенно конкретные вопросы и позволяет оценить состояние светывающей, противосвертыв. и системы фибринолиза, прогнозировать риск тромботических или геморрагических осложнений и контролировать соотв. терапию. Я встречаюсь с тем, что часто врачи назначают коаг. при поверхностном тромбофлебите, например, а спроси зачем - не скажут. Так принято!
У беременных в разные сроки по разному активируются различные звенья системы гемостаза, иногда казалось бы разнонаправленные. У дезагрегантов другие точки приложения.

"конечным фактором, определяющим способность тромбоцитов к “склеванию” и агрегации, являются специфические рецепторы, получившие название II бета - III альфа-рецепторов. Все стимулы, способные усиливать агрегацию тромбоцитов (АДФ, адреналин, серотонин, тромбин, коллаген, тромбоксан и др.), в конечном счете активируют II бета - III альфа- рецепторы тромбоцитов. Исходя из этого, смысл использования антиагрегантов – это прерывание стимуляции специфических рецепторов тромбоцитов. В клинической практике используются препараты, влияющие на образование тромбоксана (аспирин), на АДФ-стимулируемую агрегацию (тиклопидин и клопидогрель) и непосредственные блокаторы II бета - III альфа-рецепторов тромбоцитов"
Так что на показатели коагулограммы они влияния не оказывают. Гипокоагуляцию не вызывают.

Гепарины, в комплексе с антитромбином 3, влияют на конечные звенья внутреннего механизма свертывания крови, соответственно их влияние отражается в коагулограмме.

Кажется так. Поправте, если не прав.
[/img]

И поправим!!! У нас не заржавеет!. Кстати, очень приятно и радостно, что в Питере есть дохтур-флеболог, который вполней серьезно занимается проблемой гемостаза. Это очень интересная и активно развивающаяся проблема. Подброшу для обсуждения концепцию аспирин-резистентных состояний, когда в организме человека преобладает не ЦОГ-1 (подавляемая аспирином), а ЦОГ-2, на которую аспирин не действует. Последний случай наблюдается в 15% и чаще. Единственный маркер - динамика ЦОГ 1 или ЦОГ 2. В России, определяют в 2-3 местах. Чего делать?

Вадим Юрьевич! Пятница -вечер, а Вы о гемостазе! Страх то какой!