АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

На днях беседовал с замечательным человеком, руководителем Лаборатории клинической гемостазиологии Санкт-Петербургского медицинского университета им. Павлова (бывший 1 Медицинский), профессором Татьяной Владимировной Вавиловой. Я думаю, возможно участие Татьяны Владимировны в форуме, как специалиста - гемостазиолога. Поэтому прошу задавать здесь вопросы по гемостазу, антикоагулянтной терапии, тромбофилиям и т.п. Постараюсь пригласить для дискуссии Татьяну Владимировну.

Для меня так и остался не до конца выясненным вопрос, который мы уже обсуждали - тактика при значительном повышении трансаминаз на фоне антикоагулянтной терапии. Как с этим бороться и чем проводить терапию?
С уважением, Евгений Аркадьевич.

Уважаемые коллеги! Спасибо за вопрос и возможность участвовать в вашей дискуссии. Мое мнение: в терапии и профилактике тромбозов действует универсальное клиническое правило - необходимо взвесить соотношение польза/риск при использовании лечения. Если опасность тромбоэмболии велика, придется поступиться высокими значениями трансаминаз, назначить гепатопротекторы, диету, сократить прием других лекарств. Все антитромботические препараты обладают побочными эффектами, и нельзя переходить на более низкий уровень защиты (например, с варфарина на вессел-дуэф или аспирин при венозных тромбозах), если не проведен полный курс лечения в соответствии с современными рекомендациями.
К сожалению, в нашей стране часто недооценивают риск повышенного тромбообразования (в силу субъективных и ОБЪЕКТИВНЫХ причин) и не проводят соответствующего лечения, действуя по принципу "случившийся тромбоз или эмболия - от бога, а кровотечение на фоне терапии - это от доктора".
В связи с этим хочется для начала поднять на страницах сайта следующие вопросы:
1. О регистрации в России препаратов витамина К1 (конакион и др.), которые применяются при передозировке варфарина. В этом заинтересованы все специалисты, использующие варфарин.
2. Об организации, особенно в отдаленных районах при лабораториях пунктов по типу "антикоагулянтных клиник или офисов" для контроля терапии антикоагулянтами непрямого действия. Если будет интерес, я поделюсь с вами своим опытом и современными международными подходами в этой области
С уважением профессор кафедры клинической лабораторной диагностики СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова
Вавилова Татьяна Владимировна

Уважаемая Татьяна Владимировна! Очень рад, что Вы появились на нашем форуме. У меня к Вам практический вопрос относительно сулодексида (Вессел Дуэ Ф). Что это за зверь? То есть, я знаю, что это некий гепариноподобный препарат, пригодный для парентерального и перорального приема. Как может белок приниматься перорально? Он должен разрушаться протеолитическими ферментами ЖКТ. Кроме того, за рубежом, едва ли не единственное, показание к его использованию это диабетическая нефропатия. У нас же , В России, его рекомендуют применять и при острых венозных тромбозах и при ТЭЛА (по крайне мере в одной из статей Баркагана), мотивируя это тем, что нет повышения уровня трансаминаз и нет риска гепарининдуцированной тромбоцитопении. С моей флебологической точки зрения это полный бред, так как назначая этот препарат некоторым больным (ради интереса), я не зафиксировал какого либо значимого гипокоагуляционного эффекта. Хочу услышать Ваши комментарии.

Уважаемая, Татьяна Владимировна! Я также очень рад, что Вы принимаете участие в форуме АФР. У меня один, но давно мучающий меня вопрос: Имеет ли какой-либо смысл назначать низкодозный аспирин и курантил, при гиперкоагуляции в гемостазиограмме, женщинам на разных сроках беременности? Заранее благодарен! Жердев.

С извенениями за некоторую задержку отвечаю на оба вопроса.
1. Вессел-Дуэф. Препарат может быть использован только как вспомогательный при наличии "слабых" факторов риска тромбозов в тех ситуациях, которые не обозначены в международных и Российских рекомендациях в виде четких протоколов. Мы в своей практике его почти не применяем. Ни в одном из таких протоколов, основанных на рандомизированных контролируемых исследованиях, Вы не встретите данного названия. С последними Рекомендациями АССР можно ознакомиться в приложении к журналу Chest 2004; 126:188S-696S, по-моему, уже в открытом доступе.
2. Физиологической беременности свойственна гиперкоагуляция - короткое протромбиновое время, АЧТВ, высокий уровень фибриногена, повышенные маркеры активации свертывания, такие как D-димер, но само по себе это не является показанием к назначению фарм.препаратов. Лучше вести активный образ жизни. гулять на свежем воздухе, сбалансированно питаться, радоваться жизни и т.д. Осложнения, в частности гестозы, сопровождаются нарушением микроциркуляции в плацентарном кровообращени. В этом случае, конечно, показана коррекция таких нарушений, для чего и подходит дипиридомол (курантил). Он уменьшает аггрегационную способность тромбоцитов за счет воздействия на циклическую АМФ. Той же цели служит прием малых доз (50-75 мг) аспирина. Аналогичное сочетание используется для профилактики ишемического инсульта неэмболического генеза у больных с ИБМозга: (аспирин 25 мг + дипиридомол медленного высвобождения 200 мг) Х2 раза в день

Добрый день, Татьяна Владимировна!

Скажите, а есть какие-то более-менее четкие критерии, говорящие, что вот в таком случае беременным нужно назначить курантил?

Доброе утро, Игорь!
Критерии использования курантила у беременных: профилактика фетоплацентарной недостаточности в группах риска и лечение ФПН с 16-18 недели, лечение гестозов, улучшение микроциркуляции. Варикозное расширение вен - компрессия. Тромбоз у беременной - гепарин или низкомолекулярный гепарин на длительный срок, а после родов - варфарин, его можно давать кормящим мамам.
Т.В.

Здраствуйте, Татьяна Владимировна!
Если можно, пара вопросов.
1. Нужен ли аспирин или другие дезагреганты для профилактики или лечения венозных тромбозов при отсутствии патологии тромбоцитарного звена (например, повышения внутрисосудистой активации тромбоцитов)?
На сайте никомед по аспирину дана такая информация: "В исследовании Pulmonary Embolism Prevention была продемонстрирована эффективность аспирина в профилактике венозных тромбозов и эмболии у 13356 больных, которым проводились операции по поводу перелома шейки бедра, и 4088 больных, которым выполняли плановое протезирование тазобедренного или коленного суставов. Пациенты получали аспирин 160 мг или плацебо в течение 5 недель. Во время исследование допускалось применение других методов тромбопрофилактики. Терапия аспирином привела к снижению риска тромботических осложнений на 36% (р=0,003), причем эффект препарата не зависел от одновременного применения гепарина. Сходные данные были получены при мета-анализе, выполненном Antiplatelet Trialists' Collaboration. В то же время частота венозных тромбозов и эмболии при лечении аспирином после ортопедических операций была значительно выше, чем при применении варфарина или низкомолекулярного гепарина". И другие подобные сообщения периодически встречаются.
В рекомендациях АССР говорится:"We recommend against the use of aspirin alone as prophylaxis against VTE for any patient group".
Значит ли это, что он может быть полезен в какой-то комплексной терапии, или при невозможности применения НФГ и оральных антикоагулянтов?
Не могли бы Вы прокомментировать?
2.Бывали ли в Вашей практике кожные некрозы на фоне применения варфарина? Какая выбиралась тактика?

Всем желающим: рекомендации АССР имеются здесь http://www.chestjournal.org/content/vol126/3_suppl/index.shtml
В переводном виде не встречал.

1. Полностью согласна с рекомендациями АССР - аспирин может применяться для профилактики венозных тромбозов только как вспомагательное средство в дополнение к терапии варфарином. Это логично и соответствует патогенезу венозных тромбозов - гиперкоагуляция на фоне снижения активности противосвертывающих механизмов, нарушения и замедления кровотока, то есть изменений в плазменном звене гемостаза. Хотя активация тромбоцитов тоже есть, но степень ее уменьшается купированием тромбинемии. Можно помочь этому процессу аспирином.
2. С варфариновыми некрозами не встречалась, знаю только из литературы
3. Всем рекомендую новую книгу:
А.Момот. Патология гемостаза (принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики). - СПб.:ФормаТ, 2006. - 208 с.
С некоторыми издержками книга очень неплохая - подробная и современная. Ваш покорный слуга сотрудничала в написании главы "Современные подходы к контролю за антитромботической профилактикой и терапией"

Спасибо за ответ. Книгу буду искать.

Недавно направлял к Вам пациента (вернее, он был направлен по моей просьбе заведующим нашим хирургическим отделением) с тромбозом подключичной вены. Этот пациент из ученых, закрепленных за нашим учереждением, так что он у меня после выриски "на контроле". И я, направляя его к Вам, хотел выяснить, требует ли он обследования на тромбофилию. Ему удобно контролировать МНО в Вашей лаборатории, так что он у Вас еще появится. (во вторник, 25 апреля). Если не трудно, обратите внимание, а я узнаю Ваше мнение уже через него. Заранее благодарен. С уважением, Евгений Илюхин.

Татьяна Владимировна!



Я слышал рекомендации не назначать аспирин и варфарин одновременно, дабы не было геморрагических осложнений. Так все-таки можно их сочетать?

С уважением,

Золотухин Игорь Анатольевич

Игорь Анатольевич! Я обращался за советом к наскольким гемостазиологам по поводу двух пациентов, имеющих, помимо проксимального тромбоза глубоких вен, значительное усиление внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ) с появлением крупных и мелких агрегатов. Всеми в дополнение к варфарину рекомендовался аспирин (тромбо-асс или кардиомагнил), который и был мной назначен. Агрегаты ушли. Как мне сказали, можно ожидать спонтанного регресса ВАТ. Не знаю только когда.
Надеюсь на комментарий Татьяны Владимировны.

И еще вопрос. Я знаю две лаборатории в Петербурге, выполняющие исследования системы гемостаза на высоком уровне (начиная от забора крови и заканчивая определением тромбофилий). Их на самом деле больше? А регионам такие исследования доступны?

Уважаемый Евгений Аркадьевич! А в течение какого времени Ваши пациенты принимали варфарин и аспирин вместе? Есть мнение, что на срок до 7 дней варфарин можно сочетать с дезагрегантами и НПВП.

Уважаемый Михаил Александрович! Пошел третий месяц сочетанного приема. Принимают кардиомагнил 75мг ежедневно. Геморрагических проявлений не было. В течение следующей недели пациенты должны пройти контроль по ВАТ. Там будем думать. Хочу добавить, что у них заканчивается срок противорецидивной терапии варфарином, поэтому я не очень беспокоюсь - варфарин будет отменен в любом случае.