АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Интересный вопрос - про размер флотирующей верхушки. Стандартов и правил на этот счет нет и, наверное, не будет, а решение принимается в любом случае на основании мнения доктора, который проводит УЗИ. Субъективизм и предел "разрешающей способности" УЗИ-сканирования никто не сможет отменить. Так что, как сказал Михаил Александрович, придется подходить к вопросу индивидуально. "Размер имеет значение", на мой взгляд, но не просто протяженность свободной части верхушки, а комплекс параметров (диаметр, форма, ЭХО-плотность и т.п.) Я так думаю!

Согласен с Михаилом, достоверно только УЗАС и больше ничего, и то при хорошей визуализации.



Протяженность флотирующей верхушки - риск отрыва, диаметр вены с флотирующим тромбом - риск смертельной ТЭЛА...

Запутались совсем...
Давайте попробуем систематизировать все сказанное:
1. Острый тромбоз глубоких вен госпитализируем независимо от флотации.
2. Тромбоз глубоких вен впервые выявленный в сроках от 2х недель до 6 месяцев от начала (анамнестически: тарвмы, гипс, выраженный отек конечности прошедший без лечения и т.д.) - назначаем непрямые антикоагулянты, аспирин + компрессия и наблюдение раз в месяц, потом раз в полгода, потом раз в год.
3. Тромбоз глубоких вен в анамнезе более 6 мес назад лечим эластической компрессией, венотониками и тд.
4. Острый тромбоз суральных вен, БПВ или МПВ без приустьевого тромбоза Лечим НМГ, трикотажем и тд амбулаторно. Наблюдаем через 2 - 7 дней в зависимости от пациента (возраст, сопутствующая патология и.т.д). В дальнейшем даём Тромбо Асс (варфарин не стоит давать, по моему мнению, если нет явных причин для тромбоза: гормональная терапия, гиподинамия, онкология и т.д.)
5. Острый тромбоз суральных вен, БПВ или МПВ с тромбозом в пределах от 3 до 1 см до устья лечим как в п.4 , но наблюдаем на след. день, дальше по ситуации: либо госпитализация для гепринотерапии и\или перевязки устья, либо амбулаторное лечение.
6. Острый тромбоз суральных вен, БПВ или МПВ с тромбозом до устья или продолжением в глубокую вену - госпитализация и тромбэктомия.
Предлагайте коррекцию схемы, обсудим...
Схему можно дополнить и оформить в виде рекомендаций.
Вторую схему можно разработать для рецидивов тромбоза вен.

Пункт один - не всегда. Если пациент реально способен применять НМГ и тромбоз окклюзивный или пристеночный - некоторых можно вести амбулаторно.

Хотя если по дежурству - проще таких класть. Если днём на приёме и есть время повозиться и всё объяснить - можно не класть.

Именно. Если свежак и болтается - лучше госпитализировать. Если старый, плотный и болтается чуть-чуть, и подпора снизу нет, и сбоку не смывает верхушку (из глубокой вены бедра, например), т.е. когда риск фрагментации можно считать низким - можно и попробовать амбулаторно.
Работы буржуйские есть. Если надо - пороюсь и на почту желающим вышлю. У них же вообще нет понятия эмбологенный тромб. Они мало внимания уделяют флотации. Подход другой. при этом многое ведут амбулаторно с хорошим эффектом.

Не знаю, на мой взляд госпитализация может быть обусловлена невозможностью пациентом соблюдать рекомендации (некомплаентность) или необходимостью инвазивных манипуляций (кава-фильтр, тромболизис, тромбэктомия). Зачем пациенту с ТГВ без риска и флотации проводить в стационаре антикоагулянтную терапию?

Социальные показания.
Беременность и послеродовый период.
Сопутствующие заболевания (диабет, неопластический процесс, в целом тяжёлое соматическое состояние).
Наличие тромбофилии или венозный тромбоз/лёгочная эмболия в анамнезе.
Невозможность полностью исключить ТЭЛА не момент осмотра.
Отсутствие уверенности в адекватном УЗАС. (Ну бывает такое. Особенно вечером, когда один на приёме, аппарат старый, посоветоваться не с кем. Проще положить и утром пересмотреть с коллегами).

Да массу примеров из жизни можно вспомнить
Да просто человек хочет в больнице полежать

Коллеги! Пункт №1 относится к острому тромбозу впервые выявленному на приеме.
Если на прием впервые пришел пациент (с жалобами: боли в голени, нарастающий отек голени и стопы в течении 5- 10-14 дней). По УЗДС есть тромб подколенной вены, поверхностной бедренной вены до впадения глубокой.
Можно ли отпустить такого пациента домой и при каких условиях?
Я бы не отпустил, если честно. Слишком много условий нужно соблюсти, чтобы спокойно отпустить...

Уважаемый Арсен! Позволю себе пару слов по Вашей программе

Так положено, согласен. Альтернативный вариант - если у нас есть желание и возможность вести амбулаторно - оформление отказа от госпитализации.

А зачем аспирин?


Суральные, как мне кажется, надо лечить как любые глубокие. Тромбофлебит БПВ или МПВ - мы ведь имеем ввиду варикозно измененные вены? НМГ назначаю только при локализации выше середины бедра при невозможности выполнить кроссэктомию или флебэктомию. Опять же, зачем аспирин? Кстати, книга Кириенко А.И. и соавт. "Острый тромбофлебит", 2006 год - все расписано детально, думаю, спорных положений Вы там не встречали? А в остальном - согласен

Увжаемый Евгений!
Если пациент категорически не хочет в стационар - другое дело.
Но я не буду отговаривать его .
Аспирин я сам назначаю редко, в основном при гиподинамии и сопутствующем ОАСНК.
Насчет уровня тромбоза и назначения НМГ согласен с Вами.
Насчет суральных: как то не хочется на варфарин сажать пациентов, не так просто его сначала отрегулирвать (в поликлиниках не везде делают МНО) и потом контроллировать, и варфарин разный (мягко говоря) от партии к партии. Конечно, в коагулограмме надо разобраться, если надо - значит надо (варфарин).
Книжку Кириенко пока не встречал. Надо почитать!

Продублирую ссылку, которую давал Максим Николаевич в разделе "Полезная информация".
Тромбофлебит

Абсолютно согласен!

Евгений Аркдьевич, спасибо за ссылку, читаю Кириенко. Интересно!

Всегда пожалуйста