АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

буквально в двух словах, выжимка из работ Макацария и Бицадзе


Наличие искусственного клапана сердца общепризнано как фактор риска развития тромбоэмболических осложнений у беременных, который требует тромбопрофилактики, предпочтительными средствами которой являются низкомолекулярные гепарины (НМГ) (1, 2).

Макацария и соавт., в частности, указывают:
"Согласно нашему опыту, НМГ является препаратом выбора при профилактике тромбоэмболических осложнений у беременных с искусственными клапанами сердца, так как эта группа больных требует длительного применения антикоагулянтов. Мы применяли препараты НМГ (эноксапарин, дальтепарин, надропарин) при гестозах, протекающих с хроническим ДВС-синдромом; при АФС и СПП; у больных с тромбозом в анамнезе и генетическими формами тромбофилии, а также для профилактики тромбоэмболических осложнений после операции кесарева сечения. Во всех случаях эффект благодаря применению НМГ с ранних сроков беременности удалось пролонгировать беременность и своевременно родоразрешить пациенток.
Что касается дозы НМГ, в зависимости от выраженности тромбофилии она не всегда одинакова и зависит от уровня маркеров тромбофилии ТАТ, ПДФ, Д-димер, так как помимо риска потери плода присутствует и риск тромбозов, особенно в III триместре беременности и в послеродовом/послеоперационном периоде. Тем не менее при использовании высоких терапевтических доз препаратов следует учитывать, что во избежание геморрагических осложнений доза НМГ не должна превышать 1 МЕ/мл анти-фактор Ха-активности.
Анти-Ха-активность НМГ чаще всего измеряется в анти-Ха-единицах института ШОЭ. 1 единица института ШОЭ (ICU) соответствует 0,41 международной единице (IU) анти-Ха.
В качестве профилактической мы использовали дозу 150 ICU/кг; при искусственных клапанах сердца – 250 ICU/кг 1 раз в сутки подкожно.
Оценка эффективности длительного применения НМГ должна проводиться с учетом как клинических, так и лабораторных критериев. Об эффективной профилактике свидетельствовали как пролонгирование беременности до сроков доношенной беременности, так и отсутствие задержки внутриутробного развития плода, по данным УЗИ, отсутствие внутриутробного страдания плода, по данным допплерометрии и кардиотокографии.
В процессе ведения беременности мы считаем необходимым исследование молекулярных маркеров тромбофилии, таких как комплексы ТАТ, F1+2 фрагменты протромбина, так как они позволяют:
• установить наличие тромбофилии,
• обосновать противотромботическую профилактику,
• осуществлять контроль эффективности противотромботической профилактики,
• осуществлять коррекцию дозы препарата.
К важнейшим лабораторным критериям эффективности проводимой профилактики относится снижение вплоть до полной нормализации молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер) и нормализация агрегационной активности тромбоцитов (табл. 4)."
В другой работе Бицадзе и Макацария (3) рекомендуют:
"у беременных с искусственными клапанами сердца НМГ применяются с III триместра беременности. "
Из письма Минздрава (2):
"...желательно выполнять  исследования  анти-Ха-активности  накануне оперативного   родоразрешения,   а   также   избегать   применения    препаратов, потенцирующих  эффект  НМГ.  К сожалению,  не во всех лабораториях   есть возможность выполнять это исследование.  И,  как правило, эти   исследования  проводят  после  набора  группы  проб,  что отдаляет  результаты исследования на неделю и более.  В связи с этим,  имеет  смысл  отменять  НМГ  за  сутки  до  планируемой операции кесарева сечения, снижая дозу последней инъекции НМГ до операции."

В статье Макацария и соавт. (4), опубликованной в журнале Current Medical Research and Opinion, тромбопрофилактике у беременных с искусственными клапанами сердца посвящен целый раздел, где, в частности, указывается, что:
"...риск тромбоэмболии у женщин с искусственными клапанами сердца составляет 35%...
Исследование различных методов антикоагулянтной терапии у женщин с искусственными клапанами сердца показало, что надропарин прост в использовании и связан с низким риском осложнений со стороны и матери, и плода (5). Надропарин применялся у 10 беременных в дозе 0,3 мл 2 р/сут. Благополучное родоразрешение имело место в 80% беременностей.
В другом исследовании (6) надропарин применялся у 20 беременных с шаровыми протезами клапанов, причем срок от имплантации до беременности составлял от 10 мес. до 5 лет. (...) надропарин применялся в дозе 0,1 мл/10 кг 1 р/сут. Введение начинали сразу после диагностики тромбофилии и продолжали до родов, а затем возобновляли через 8 ч после родов в той же суточной дозе в течение 10 дней. В случаях, когда было необходимо кесарево сечение, надропарин (57 Ед/кг) в последний раз перед операцией вводился за 12 ч до нее. 90% беременностей закончились рождением здоровых детей, а двое детей (10%) имели умеренную гипотрофию. Масса детей варьировала от 2500 до 3700 г, не было ни одного случая тромбоцитопении, геморрагических или тромбоэмболических осложнений. Мониторинг гемостаза у матерей позволил выявить тромбофилию и наличие волчаночного антикоагулянта во всех случаях. (...) Это свидетельствовало о том, что у беременных с искусственными клапанами сердца тромбофилия может быть иммунно-опосредованной и связанной с циркуляцией антифосполипидных антител и антифосфолипидным синдромом."


Литература
1. А.Д.Макацария, В.О.Бицадзе, С.В.Акиньшин. Применение низкомолекулярного гепарина в акушерской, гинекологической и онкологической практике. Consilium Medicum, том 7/№7/2005
2. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в акушерской практике. Письмо Министерства здравоохранения РФ № 2510/11891-02-32 от 27.11.2002.
3. В.О.Бицадзе, А.Д.Макацария. Применение низкомолекулярных гепаринов в акушерской практике. РМЖ, том 8, №18, 2000
4. A. D. Makatsaria, V. O. Bitsadze, N. V. Dolgushina. Use of the low-molecular-weight heparin nadroparin during pregnancy. A review: CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION, VOL. 19, NO. 1 , 2003, 4–12
5. Arnaout MS, Kazma H, Khalil A, Shasha N, Nasrallah A, Karam K, et al. Is there a safe anticoagulation protocol for pregnant women with prosthetic valves? Clin Exp Obstet Gynecol 1998;25:101-4
6. Bitsadze VO, Makatsaria AD. The use of low molecular weight heparin (Fraxiparine) for the prevention of thromboembolic complication in pregnant patients with heart valve prosthesis. Haemostasis 2000;30(Suppl 1):127 (Abstr)

Уважаемый Михаил Александрович!
Предложенные подходы, на мой взгляд, имеют целый ряд очень спорных моментов.
Основное (опираюсь, в основном, на рекомендации АССР, в которых дан подробный анализ этой проблемы с указанием печатных работ, послуживших основой):
1. Во первых, надо оговориться, что речь идет о механических протезах клапанов сердца, а не о биологических. Но при оценке индивидуальной степени риска должен учитываться еще и тип клапана в связи с их различной "тромбогенностью".
2. Наибольшей эффективностью в профилактике тромбозов искусственного клапана обладает варфарин, НМГ значительно ему в этом уступают. Уступают настолько, что в определенных ситуациях рассматривается замена варфарина гепаринами только на период с 6 по 13 неделю беременности (период максимально риска развития кумариновых эмбриопатий), а иногда беременность целесообразно весь срок вести на варфарине - риск системных тромбозов с летальными осложнениями у матери может значительно перевешивать довольно умеренный риск развития пороков у эмбриона.
3.
Налицо смешение понятий. Врожденная тромбофилия и антифосфолипидный синдром - совершенно самостоятельные термины, им соответствуют соответствующие патологические состояния с определенными критериями диагностики; врожденная тромбофилия не является иммунно-опосредованной, а антифосфолипидные антитела (какие из них?) - не равны ни АФС, ни врожденным тромбофилиям.
4.
Так что же авторы называют тромбофилией? Лабораторные признаки гиперкоагуляции? Она физиологична для беременных, более того: нет общепризнанных норм для беременных этих показателей; по некоторым данным Д-димер при нормально протекающей беременности может повышаться до нескольких тысяч единиц (как и другие аналогичные показатели); коррекция дозы препарата по этим показателям не выдерживает никакой критики.
Если тромбофилией называть повышение указанных лабораторных показателей, становится понятно, почему НМГ столь эффективны.

5.
Очень странно. А до беременности в связи с клапаном ничего не принимали? А первые 2 триместра что делаем? Риски у беременной с искусственным клапаном должны быть оценены до беременности и составлена программа профилактики тромботических осложнений. Более того если планируется ведение беремнности на НМГ, оговаривается режим контроля наступления беременности и безопасной смены варфарина на гепарины.
Ну еще ряд менее значимых вопросов - по определению дозы НМГ, по оценке эффективности их применения и др....

Евгений Аркадьевич! См. ЛС

В этом, на мой взгляд, корень зла.

К сожалению, акушеры-гинекологи превратно толкуют понятие тромбофилия и при любом изменении показателей свёртывания назначают антикоагулянты. Я столкнулся с этим даже на своём личном опыте - когда жена была беременна, ей, ориентируясь на ПТИ 90%, поставили диагноз "хронический ДВС-синдром" и назначили НМГ в профилактической дозе курсами по 10 дней с перерывами.

И это на сегодняшний день - система.
Про Д-димер и фибриноген я вообще молчу. Ко мне на амбулаторный приём табунами приходили беременные на НМГ с "повышенным" Д-димером, "повышенным" фибриногеном и супер-диагнозом "хронический ДВС".

Интересно, кто эту систему создал?

Всем привет! Я 3 года в Российском центре акушерства и гинекологии РАМН флебологом работал и такие заключения и назначения видел, что....... А это- головное учреждение России. Зато есть, что вспомнить.