Главная | Ассоциация флебологов России | Членам АФР | Врачу | Пациенту | АФР рекомендует | Рейтинг клиник

АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Текущее время: Пт мар 29, 2024 04:21

Часовой пояс: UTC + 3 часа




Начать новую тему Ответить на тему  [ Сообщений: 32 ]  На страницу 1, 2, 3  След.
Автор Сообщение
 Заголовок сообщения: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Вс янв 03, 2010 22:12  
Не в сети
Турист

Зарегистрирован: Чт авг 06, 2009 22:35
Сообщений: 12
Обратилась за помощью больная у которой при первичном осмотре диагностировано варикозное расширение вен обеих нижних конечностей. Острый поверхностный тромбофлебит левой голени в с/3. Беременость 14 нед.
Из анамнеза варикоз у отца. При целенаправленном опросе тромбоза ГВ не было.
При повторном осмотре через три дня тромбофлебит с местными проявлениями в с/3 бедра. Под местной проводниковой анестезией выполнил флебэктомию. Сафена тромбирована от н/3 голени и недоходя до остиального клапана 2-3 см. За три часа до операции клексан 0.4 п/к.
В послеоперационном периоде кроме анальгина и димедрола назначений не было, гимнастика стоп, и ч\з 3-4 часа разрешил подняться с постели. До операции УЗ-ангиосканирование не выполнил. На третьи сутки предявила жалобы на распирающие боли в голени при ходьбе. Мозес ( + ). Заподозрил флеботромбоз ( речь идет об оперированной н/конечности ). На УЗ-ангиосканировании диагноз подтвердился: тромбоз медиального синуса головки икроножной мышцы, тромбоз задней б/берцовой вены, тромбоз перфоранта в н/3 голени и тромбоз подколенной вены в н/3. (тромбы в задней б/берцовой вены и подколенной вены белесоватые с участками гиперэхогенности ) Возможно тромбозу ПВ и ЗББВ 1-2 нед. Назначил антикоагулянты, детралекс. Спустя двое суток клиника тромбоза регрессировала. На четвертые сутки появились кровянистые выделения из в.......а. Осмотрена гинекологом – не исключается угроза выкидыша. Дозу клексана уменьшил до 0,2 в сутки. На 10 сутки снял швы, контроль УЗ-ангиосканировании (тромбоз на том же уровне без признаков реканализации и прогрессирования) , подобрал компрессионный трикотаж. Выписал домой.
В рекомендациях: компрессионный трикотаж, возвышенное положение н/конечности в постели; клексан 0,2 * 1р/с; детралекс 1таб. * 2р\д.
Но не тут - то было, через месяц: на 4-5 сутки после отмены клексана та же "картина" в оперированной ноге + отек стопы и голени. На УЗ-ангиосканирование : тромбоз медиального синуса головки икроножной мышцы, тромбоз задней б/берцовой вены, подколенной вены без признаков реканализации. Свежий тромбоз подколенной вены и поверхностной бедренной вены на 3-4 см выше входа в Гунтеров канал.
Назначил в/в инфузии на 5-6 дней : дезагреганты, реосорбилакт, спазмолитики, клексан п/к 0,2 * 2 р/с ( помня об угрозе выкидыша ), детралекс , местно «Лиотон» , продолжать носить компрессионный трикотаж, возвышенное положение н/конечности в постели. После двух дней лечения субъективно положительная динамика.
За 12 лет работы сосудистым хирургом впервые пришлось вплотную столкнуться с проблемой ТГВ у беременных и заниматься их лечением.
Некоторые коллеги высказали свое мнение : «… это проблемы акушер-гинекологов пусть они и ее решают,сколько и как лечить антикоагулянтами. Ты дал рекомендации ну и все ». По этому поводу у меня немножко другое мнение.
Уважаемые КОРИФЕИ флебологии и сосудистые хирурги если не тяжело проанализируйте и подскажите :
- что не так в диагностике и лечении ?
- какая причина рецидива ТГВ ?
- как лечить дальше, пока есть угроза прогрессирования ТГВ и как в последующем избежать ТЭЛА ?
- какие перспективы на роды ?
- как долго держать на клексане и чем его в последствии можно заменить у беременной?
- хотелось бы узнать ваше мнение по данному случаю.

Ps. Об выполнении УЗ-ангиосканирование до операции думал, но наличие восходящего поверхностного тромбофлебита до с/3 бедра на фоне варикозного расширения вен посчитал УЗ-ангиосканирование необязательным . О чом и пожалел на третьи сутки после операции может быть зная о проблемах в ПВ и ЗББВ тактика была б другой…, а какой ?


Последний раз редактировалось serjik Вт янв 05, 2010 02:09 , всего редактировалось 1 раз.

Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: Рецедив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Пн янв 04, 2010 14:06  
Не в сети
Старейшина
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт ноя 27, 2007 14:13
Сообщений: 1116
Откуда: Иркутск
Какой вес больной?

_________________
Смирнов Алексей Анатольевич
Флебология в Иркутске


Вернуться наверх
 Профиль  
 
 Заголовок сообщения: Re: Рецедив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Пн янв 04, 2010 18:33  
Не в сети
Абориген
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт фев 24, 2006 23:37
Сообщений: 615
Откуда: г. Тамбов
Я, конечно, не корифей, но с подобными ситуациями сталкивалась.
На мой взгляд основная причина - это во время (до операции) не диагностированный тромбоз глубоких вен. Я бы флебэктомию делать не стала, ограничилась кроссэктомией + лечебные дозы НМГ. На фоне угрозы выкидыша уменьшение дозы НМГ кажется разумным, только отменили рано. 3 мес - минимум, а возможно и до родов.

_________________
Букина Оксана Васильевна


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: Рецедив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Вт янв 05, 2010 02:07  
Не в сети
Турист

Зарегистрирован: Чт авг 06, 2009 22:35
Сообщений: 12
рост - 170см
вес 83-85 кг
Флебэктомия выполнена по min : устье, тромбированый ствол,лодыжка + 2 перфоранта.


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Вт янв 05, 2010 03:11  
Не в сети
Живая Легенда
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт янв 20, 2006 10:14
Сообщений: 5709
Откуда: Петербург
Добрый день! Я тож не корифей, но свои соображения, с Вашего позволения, добавлю.

1. Выявление тромбоза глубоких вен до операции, пожалуй, могло повлечь немедленное, в первое обращение, назначение НМГ. Тогда была бы меньше вероятность иметь восходящий тромбофлебит.

Хочу напомнить о разделе тромбопрофилактики и терапии венозных тромбоэмболических осложнений у беременных в рекомендациях АССР 2008 года:
Цитата:
6.1 Treatment of VTE During Pregnancy
6.1.1. For pregnant women with acute VTE, we recommend initial therapy with either adjusted-dose subcutaneous LMWH or adjusted-dose UFH (IV bolus, followed by a continuous infusion to maintain the aPTT within the therapeutic range or subcutaneous therapy adjusted to maintain the aPTT 6 h after injection into the therapeutic aPTT range) for at least 5 days (Grade 1A).
6.1.2. For pregnant women with acute VTE, after initial therapy, we recommend that subcutaneous LMWH or UFH should be continued throughout pregnancy (Grade 1B).
6.1.3. For pregnant women with acute VTE, we suggest that anticoagulants should be continued for at least 6 weeks postpartum (for a minimum total duration of therapy of 6 months) [Grade 2C].
6.1.4. For pregnant women receiving adjusted-dose LMWH or UFH therapy, we recommend discontinuation of the heparin at least 24 h prior to elective induction of labor (Grade 1C).


Если Вы не знакомы с этими рекомендациями - настоятельно советую прочитать пока хотя бы этот раздел целиком, он интересен и поясняет данные выводы.

Наши рекомендации Рекомендации Правления Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А. Шмидта-Б.А.Кудряшова (они постарее рекомендаций АССР и, на мой взгляд, не столь проработаны)
Приняты на VII национальной конференции Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А. Шмидта-Б.А.Кудряшова в марте 2002 года, г. Москва.

Цитата:
Если же тромбоз состоялся, лечебные дозы ГНМВ или НФГ должны применяться на протяжении всей беременности. После 3 месяцев профилактики полную терапевтическую дозу гепаринов можно заменить фиксированной профилактической во избежание остеопороза. За 24 часа до планового родоразрешения гепарины отменяют. Послеродовая профилактика ОАК должна осуществляться на протяжении 3 месяцев.


То есть дозировка клексана, на мой взгляд, недостаточна и по сей день. В принципе, рецидив тромбоза на дозировке 0.2 клексана логичен. Надо рассмотреть ведение беременной до родоразрешения на лечебных дозах и обязательно (!) обратить внимание на послеродовую антикоагуляцию варфарином, т.к. относительный риск тромбоза в первые шесть недель после родов даже выше, чем в период беременности. Родоразрешение должно быть плановым.


2. Не очень понял, в чем заключалась угроза выкидыша и каким образом гепарины могли ее усугубить. Наоборот, при склонности к тромбозам предполагается положительное влияние НМГ на плацентарный кровоток и снижение вероятности выкидыша, хотя, насколько я знаю, на сегодняшний день прямых данных о пользе гепаринов в этой ситуации нет. Но и о вреде - тем более. В общем, угрозу надо конкретизировать и с этим вопросом разобраться.

3. Не вижу никакого криминала в выполнении флебэктомии на фоне восходящего тромбофлебита, если она не утяжелила и не удлинила существенно операцию. Правда не очень разобрался на счет лодыжки - длинный стриппинг? Зачем?

4.
Цитата:
дезагреганты, реосорбилакт, спазмолитики
Препараты не имеющие значения в терапии венозных тромбозов.

Хочется подержать Вас и Вашу пациентку хотя бы морально. Абсолютно защититься от болезней и их осложнений невозможно, постараемся помочь вам выйти из этой ситуации без последствий. Я считаю единственно правильной Вашу позицию о необходимости курирования беременной со стороны сосудистого хирурга. Если есть возможность - привлекайте гемостазиолога. Отнеситесь внимательно к мед. документации и к принятию тактических решений консилиумом.

_________________
Личный сайт
Доказательная медицина


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Вт янв 05, 2010 12:49  
Не в сети
Абориген
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт фев 24, 2006 23:37
Сообщений: 615
Откуда: г. Тамбов
Это конечно, мое мнение, Евгений Аркадьевич, но мне кажется в любом случае по времени флебэктомия в разы дольше, чем чем кроссэктомия, и более травматична. Для беременной это не есть хорошо.
На счет угрозы прерывания беременности, возможно причина та же, что и тромбоза, но еще не факт. Мне кажется надо пообследовать больную, хотя бы кровь на АТ к волчаночному антикоагулянту и к кардиолипину взять. А может быть диапазон лабораторных исследований больницы шире?

_________________
Букина Оксана Васильевна


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Вт янв 05, 2010 13:10  
Не в сети
Абориген
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт фев 24, 2006 23:37
Сообщений: 615
Откуда: г. Тамбов
Я тоже думаю, что доза клесана не достаточна.

_________________
Букина Оксана Васильевна


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Вт янв 05, 2010 13:47  
Не в сети
Живая Легенда
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт янв 20, 2006 10:14
Сообщений: 5709
Откуда: Петербург
По объему операции - думаю, опытному сосудистому хирургу на месте было виднее, хотя принцип, конечно - необходимый и достаточный минимум. По обследованию - имеем, несмотря на варикозную болезнь, предполагаемое тромбофилическое состояние в общем смысле этого слова. Наличие АФС может изменить тактику лечения, так что обследование в этом направлении, наверное, необходимо проводить. Совершенно согласен, спасибо, Оксана! :D Покопаюсь в деталях - отпишусь.

_________________
Личный сайт
Доказательная медицина


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Вт янв 05, 2010 23:55  
Не в сети
Турист

Зарегистрирован: Чт авг 06, 2009 22:35
Сообщений: 12
Спасибо, что откликнулись.
Спасибо за совет и поддержку.
В нашем лечебном учреждении и городе гемостазиолога нет, обследовать на тромбофилию не представляется возможным. После праздников отправлю на консультацию в Институт гематологии в отд. коагулопатий ( двое больных там уже консультировано ).
Обследую на АФС, после результатов отпишусь.
С рекомендациями Правления Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А. Шмидта-Б.А.Кудряшова – ознакомился.
Рекомендации АССР 2008 года (туговато с иностранными языками, а в частности с английским).


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Ср янв 06, 2010 09:39  
Не в сети
Абориген
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт фев 24, 2006 23:37
Сообщений: 615
Откуда: г. Тамбов
Американский колледж пульмонологов. Практические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. (8-ой Выпуск)
…беременным женщинам мы рекомендуем заменить антагонисты витамина К на нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ) (Уровень1А), кроме, возможно, пациенток с механическими клапанами сердца.
Беременным пациенткам мы рекомендуем применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) относительно нефракционированного гепарина (НФГ) для леченияи профилактики ВТЭ.(Уровень 2С).
Беременным с острым ВТЭ мы рекомендуем подкожное применение НМГ или НФГ в течение всего срока беременности (Уровень 1В) и дальнейшее назначение антикоагулянтов в течение 6 недель после родов (с минимальной продолжительностью терапии 6 месяцев (Уровень2С)).
Для беременных пациенток с однократным предшествующим эпизодом ВТЭ, обусловленным преходящим фактором риска, прекратившим свое действие, и без тромбофилии мы рекомендуем клиническое наблюдение в дородовом периоде и профилактику антикоагулянтами в послеродовом (Уровень 1С).
Пациенткам с высоким риском тромбофилии в дополнение к послеродовой профилактике мы рекомендуем дородовую профилактику средними дозами НМГ или НФГ в сравнении с клиническим наблюдением (Уровень 2С).

_________________
Букина Оксана Васильевна


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: Рецедив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Ср янв 06, 2010 12:07  
Не в сети
Старейшина
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт ноя 27, 2007 14:13
Сообщений: 1116
Откуда: Иркутск
serjik писал(а):
рост - 170см вес 83-85 кг Флебэктомия выполнена по min : устье, тромбированый ствол,лодыжка + 2 перфоранта.


Доза Клексана 1 мг/кг/пк на 12 часов, то есть этой больной с ТГВ надо 80 мг х 2 р/сут
В перфорантных венах тромбы были?
Какой уровень АЧТВ и МНО?

_________________
Смирнов Алексей Анатольевич
Флебология в Иркутске


Вернуться наверх
 Профиль  
 
 Заголовок сообщения: Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Ср янв 06, 2010 18:12  
Не в сети
Абориген
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт фев 24, 2006 23:37
Сообщений: 615
Откуда: г. Тамбов
Алексей Анатольевич, извините, а зачем МНО и АЧТВ определять, пациентка же получает НМГ, а не варфарин и гепарин?

_________________
Букина Оксана Васильевна


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Чт янв 07, 2010 00:18  
Не в сети
Домовой
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт фев 03, 2006 22:27
Сообщений: 2055
Откуда: Санкт-Петербург
У меня на этот счет есть несколько комментариев:
1. Я думаю, что определенно комментировать эту ситуацию некорректно - не данных УЗАС до операции, нет тромбофилического статуса. Однако, возможно оперировать тромбоз сафены не нужно, если ничего не торчит в просвет ОБВ, так как определеная иммобилизация и прочие факторы, сопутствующие операции, могут дополнять тромбофилические механизмы и усложнять дальнейшее течение заболевания.
2. Подбор компрессионного трикотажа желателен сразу после обращения.
3. По антикоагулянтной терапии согласен с коллегами.

_________________
http://www.phlebolog.spb.ru


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Чт янв 07, 2010 02:49  
Не в сети
Живая Легенда
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт янв 20, 2006 10:14
Сообщений: 5709
Откуда: Петербург
Оксана, спасибо за помощь, но я привел еще более подходящую под данный случай часть рекомендаций:

Цитата:
6.1 Treatment of VTE During Pregnancy
6.1.1. For pregnant women with acute VTE, we recommend initial therapy with either adjusted-dose subcutaneous LMWH or adjusted-dose UFH (IV bolus, followed by a continuous infusion to maintain the aPTT within the therapeutic range or subcutaneous therapy adjusted to maintain the aPTT 6 h after injection into the therapeutic aPTT range) for at least 5 days (Grade 1A).
6.1.2. For pregnant women with acute VTE, after initial therapy, we recommend that subcutaneous LMWH or UFH should be continued throughout pregnancy (Grade 1B).
6.1.3. For pregnant women with acute VTE, we suggest that anticoagulants should be continued for at least 6 weeks postpartum (for a minimum total duration of therapy of 6 months) [Grade 2C].
6.1.4. For pregnant women receiving adjusted-dose LMWH or UFH therapy, we recommend discontinuation of the heparin at least 24 h prior to elective induction of labor (Grade 1C).


Если позволите, грубый перевод:
Цитата:
6.1 Лечение ВТЭ в течение беременности.
6.1.1. Беременным с острым ВТЭ мы рекомендуем стартовую терапию подкожным введением подобранных доз НМГ или терапию подобранными дозами НФГ (продленная инфузия с поддержанием АЧТВ в терапевтическом интервале с последующим болюсным введением или подкожное введение подобранных доз с поддержанием АЧТВ через 6 часов после инъекции в терапевтическом интервале) в течение, по крайней мере, 5 дней (Уровень 1А).
6.1.2. Беременным с острым ВТЭ после стартовой терапии мы рекомендуем продолжение подкожной терапии НМГ/НФГ в течение всей беременности (Уровень 1В).
6.1.3. Беременным с острым ВТЭ мы рекомендуем продолжить антикоагулянтную терапию как минимум 6 недель в послеродовом периоде (с минимальной общей продолжительностью терапии в 6 месяцев) (Уровень 2С).
6.1.4. Беременным, получающим расчетные/подобранные дозы НМГ/НФГ, мы рекомендуем прекращение введения гепарина не менее чем за 24часа до планового начала родов (Уровень 1С).


Примерно так. Еще раз рекомендую посмотреть основной текст этого раздела, это поможет адаптировать его к конкретной клинической ситуации. А ввобще тактика должна основываться на индивидуальной оценке рисков и бенефиций антикоагулянтной терапии.

_________________
Личный сайт
Доказательная медицина


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных
СообщениеДобавлено: Чт янв 07, 2010 07:07  
Не в сети
Старейшина
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт ноя 27, 2007 14:13
Сообщений: 1116
Откуда: Иркутск
Сафонова Оксана писал(а):
Алексей Анатольевич, извините, а зачем МНО и АЧТВ определять, пациентка же получает НМГ, а не варфарин и гепарин?


Оксана, для контроля за коагуляцией у беременной.

_________________
Смирнов Алексей Анатольевич
Флебология в Иркутске


Вернуться наверх
 Профиль  
 
Показать сообщения за:  Сортировать по:  
Начать новую тему Ответить на тему  [ Сообщений: 32 ]  На страницу 1, 2, 3  След.

Часовой пояс: UTC + 3 часа


Кто сейчас на форуме

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 1


Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения

Найти:
Перейти:  
cron
Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group
Русская поддержка phpBB3