Главная | Ассоциация флебологов России | Членам АФР | Врачу | Пациенту | АФР рекомендует | Рейтинг клиник

АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Текущее время: Пт мар 29, 2024 08:23

Часовой пояс: UTC + 3 часа




Начать новую тему Ответить на тему  [ Сообщений: 31 ]  На страницу 1, 2, 3  След.
Автор Сообщение
 Заголовок сообщения: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Пн мар 29, 2010 19:39  
Не в сети
Турист

Зарегистрирован: Пн мар 29, 2010 06:18
Сообщений: 4
Уважаемые коллеги!

В ходе реализации проекта "Территория безопасности" в одной из крупнейших клиник г.Краснодара, я столкнулась с вопросами врачей, ответы на которые требуют экспертного мнения, за которым и обращаюсь:

1) Какова тактика профилактики ТЭО у пациентов, у которых диагностирован высокий риск послеоперационных тромбозов (часто встречается онкопатология), но при этом операция проходит на Шитовидной и Паращитовидной железах, что обуславливает так же опасность массивного кровотечения?
Средняя продолжительность вмешательства в нашем стационаре - около 1,5 - 2 часов.
Если можно, прошу ссылки на статьи по этой теме.

2) Есть ли необходимость применения гепаринов для профилактики ТЭО при выполнении операций из серии "малой проктологии", а именно: парапроктит, трещины прямой кишки, иссечение свищей и т.д?
Формально - риск может быть высоким по состоянию пациента, но операция продолжается 15-30 минут, активизация наступает быстро.


Благодарю за поддержку.
Юлия Якунина, медицинский представитель компании Санофи-Авентис.


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Пн мар 29, 2010 20:43  
Не в сети
Живая Легенда
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пн июн 21, 2004 08:13
Сообщений: 3586
Откуда: Москва
Юлия, добрый день! :)

Я перенес ветку в раздел "ВТЭО", не возражаете?
Простите, что Ваши вопросы так и остались с известного времени без ответа.

Могу сейчас попытаться ответить только на первый. Я обсудил с коллегами эту ситуацию. Мне и им пока не попадались научные работы на эту тему. Возможно подскажут форумчане что-нибудь. С учетом риска кровотечений, по видимому, следует воспользоваться универсальной рекомендацией - механические методы вначале, в первые дни, затем - антикоагулянты.

Ответ на второй вопрос, каюсь, пока еще не искал. Обещаю исправиться )))

_________________
http://www.igor-zolotukhin.com


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Вт мар 30, 2010 07:49  
Не в сети
Старейшина
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Чт июн 15, 2006 14:47
Сообщений: 1816
Откуда: г. Москва.
Уважаемая Юлия!
1)Так как Вы сами оценили риск как ВЫСОКИЙ и опастность кровотечения высока, я бы рекомендовал активную тактику профилактики с назначением НМГ.
2) Что касается малой проктологии - думаю малая продолжительность операции и практически быстрая активизация не дают основания прибегать к активной профилактике ВТЭО.

_________________
www.doronin-doc.ru


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Вт мар 30, 2010 08:16  
Не в сети
Старейшина
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт ноя 27, 2007 14:13
Сообщений: 1116
Откуда: Иркутск
С рисками кровотечения непонятно :(
Как их определяют при операциях на щитовидной железе и в малой проктологии?
Мне кажется, что они одинаковы.
При высоком риске кровотечения, по данным ACCP, следует проводить только механические методы тромбопрофилактики, а после нивелирования рисков - антикоагулянты.

_________________
Смирнов Алексей Анатольевич
Флебология в Иркутске


Вернуться наверх
 Профиль  
 
 Заголовок сообщения: Re: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Вт мар 30, 2010 09:31  
Не в сети
Старейшина
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Чт июн 15, 2006 14:47
Сообщений: 1816
Откуда: г. Москва.
Онкопатология - это уже высокий риск ВТЭО не ниже 2.

_________________
www.doronin-doc.ru


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Вт мар 30, 2010 15:57  
Не в сети
Старейшина
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт ноя 27, 2007 14:13
Сообщений: 1116
Откуда: Иркутск
doronin писал(а):
Онкопатология - это уже высокий риск ВТЭО не ниже 2.


Это понятно, но я про риски кровотечения.
Если рак щитовидной железы, находят при интраоперационной биопсии узла, что наблюдается часто - тогда тромбопрофилактика начинается после операции?

_________________
Смирнов Алексей Анатольевич
Флебология в Иркутске


Вернуться наверх
 Профиль  
 
 Заголовок сообщения: Re: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Вт мар 30, 2010 19:45  
Не в сети
Турист

Зарегистрирован: Пн мар 29, 2010 06:18
Сообщений: 4
Благодарю всех, кто откликнулся.

:)

Говоря об онкопатологии при операциях на щитовидной железе, я имею в виду конкретных пациентов (общим количеством 5), пролеченных в этом месяце. Операции проводились радикально с иссечением шейных лимфоузлов, что планировалось с самого начала.
Риск ТЭО высокий, это понятно, но как убедить врача, назначить антикоагулянты, ести он пронаблюдал неплохое внутриоперационное кровотечение (до 500 - 1000 мл)? Вот в чем вопрос!

Юлия.


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Вт мар 30, 2010 20:10  
Не в сети
Живая Легенда
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт янв 20, 2006 10:14
Сообщений: 5709
Откуда: Петербург
Уважаемые коллеги!
Честно говоря, вопросы повергли меня в недоумение. В принципе, презентация, которую показал в одной из тем уважаемый Андрей Викторович, включает консенсус по послеоперационной профилактике принятый аж в 2000 году (Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, Российский консенсус)! И принятых в этом документе правил вполне достаточно для выработки тактики тромбопрофилактики практически в любом случае. По идее, любой врач хирургической специальности должен знать таблицы из этого документа наизусть.
Кстати, ссылка на этот документ давно висит в теме "Методические рекомендации" раздела "Венозные тромбоэмболические осложнения" нашего форума (во втором посте): viewtopic.php?f=17&t=2786

То, что различные операции сопровождаются различным риском тромбоэмболических осложнений сомнений не вызывает. А на счет кровоточивости...Что, есть деление операций по "кровавости"? Хирургический гемостаз должен быть тщательным всегда. Геморрагические осложнения на фоне приема антикоагулянтов лишь в малой степени касаются раневых осложнений, обычно речь идет о гастродуоденальных кровотечениях и гематурии. И риски геморрагических осложнений оцениваются не по характеру проведенной операции, а по виду препарата для антикоагуляции, его дозе и продолжительности применения. Кстати, и частота развития раневых гематом зависит от применяемого препарата.
Но я, на всякий случай, переспросил одного из ведущих специалистов хирургического отделения Эндокринологического научного центра (г.Москва) об особенностях тромбопрофилактики при операциях на щитовидной и паращитовидных железах. Вот его ответ:
Цитата:
Профилактика тромбоэмболии у пациентов с заболеваниями ЩЖ и ОЩЖ ничем не отличается от таковой у пациентов с другими хирургическими заболеваниями. Кровотечения связаны с плохим хирургическим гемостазом.


По второму вопросу. Вряд ли в "малой проктологии" будут часто попадаться пациенты с высоким риском тромботических осложнений по состоянию больного (это пациенты со злокачественными заболеваниями, с ТЭЛА и ТГВ в анамнезе, обездвиженные и больные с клинически значимой тромбофилией). Таким, естественно, медикаментозная тромбопрофилактика нужна. При умеренном риске - все зависит от дополнительных данных, можно пойти "немедикаментозным путем", можно прибегнуть к фармакопрофилактике. Посмотрите на частоту фатальной ТЭЛА в группе умеренного риска и сравните с частотой больших геморрагических осложнений при использовании профилактических доз НМГ. Вывод очевиден.

И последнее. Взять, к примеру, рекомендации ACCP. Настоятельно рекомендуется, чтобы в каждом ЛПУ был разработан формуляр, внутренняя инструкция, стандарт по проведению тромбопрофилактики. Только таким образом можно в целом улучшить защиту пациентов от тромбоэмболических осложнений. А то до сих пор иногда такие дикие вопросы звучат, что диву даешься.

_________________
Личный сайт
Доказательная медицина


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Вт мар 30, 2010 21:30  
Не в сети
Живая Легенда
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пн июн 21, 2004 08:13
Сообщений: 3586
Откуда: Москва
Евгений Аркадьевич, дело в том, что вопрос Юлии возник не из воздуха, а из реальной клинической практики )))

Дефекты хирургического гемостаза - понятие довольно растяжимое. Возраст, опыт, руки, техника у всех разная. Тут есть о чем поспорить ))) Кстати, думаю, что предложение создавать локальные документы связано частично и с этим - на месте, в отделении, проще оценить среднестатистические особенности гемостаза.
К сожалению, мне литературные данные по этому вопросу (эндокринная хирургия) пока не попадались.

По малой проктологии,видимо нужно исходить из возраста - соответственно, операция у пациента старше 60 лет, это умеренный риск, антикоагулянты до полной активизации.

_________________
http://www.igor-zolotukhin.com


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Вт мар 30, 2010 22:00  
Не в сети
Живая Легенда
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт янв 20, 2006 10:14
Сообщений: 5709
Откуда: Петербург
Уважаемый Игорь Анатольевич, я понимаю, что вопросы из клинической практики.
Я совершенно согласен (и было бы странно это оспаривать), что в разных учреждениях будет разная статистика по частоте осложнений и т.п. Но, согласитесь, странный аргумент: "Вы знаете, у меня пока с гемостазом не очень все в порядке, так что я до поры антитромботическую терапию проводить не буду". В конце концов, можно на время операции ограничиться механическими средствами, вплоть до пневмокомпрессионного сапожка на стопу или голень, а НМГ назначить через 12 часов после операции. Кстати, а тотальное эндопротезирование ТБС - "сухая" операция? Не менее кровавая, чем удалить щитовидку. Тем не менее, никто не спорит, что фармакологическая тромбопрофилактика нужна, и существует ряд протоколов, как с предоперационным, так и с послеоперационным назначением антикоагулянтов.
Кстати, я какое-то время был неплохо знаком с работой питерского Центра амбулаторной хирургии и ассистировал в операциях на щитовидной железе, исполняемых Винником Л.Ф. При флебэктомии кровит сильнее :)
Я прекрасно понимаю и другие реалии нашей клинической практики. Из-за этих реалий до сих пор кто-то не назначает варфарин только потому, что это "крысиный яд", а применение НМГ контролируют по ПТИ.

Но прошу прощение за отвлеченные высказывания. Вопрос был задан не про какое-то конкретное учреждение (понятно, и продолжительность оперирования разная, и режим активизации, и т.п.), а про трмобопрофилактику в "эндокринной хирургии" в целом.

_________________
Личный сайт
Доказательная медицина


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Ср мар 31, 2010 06:12  
Не в сети
Живая Легенда
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пн июн 21, 2004 08:13
Сообщений: 3586
Откуда: Москва
Евгений Илюхин писал(а):
В конце концов, можно на время операции ограничиться механическими средствами, вплоть до пневмокомпрессионного сапожка на стопу или голень, а НМГ назначить через 12 часов после операции.


Евгений Аркадьевич, так о том и речь идет ))) Не то, что не проводить профилактику, нет. И Юлия не об этом вопрос задала. А о том, как проводить тромбопрофилактику

_________________
http://www.igor-zolotukhin.com


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Ср мар 31, 2010 09:29  
Не в сети
Старейшина
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт ноя 27, 2007 14:13
Сообщений: 1116
Откуда: Иркутск
Юлия Якунина писал(а):
Риск ТЭО высокий, это понятно, но как убедить врача, назначить антикоагулянты, ести он пронаблюдал неплохое внутриоперационное кровотечение (до 500 - 1000 мл)? Вот в чем вопрос!


Юля, нужно купить им SonoSurg или LigaSure, и проблема кровотечений после резекции отпадает сама собой ;)
1 литр крови после резекции щитовидой железы - это много :(

_________________
Смирнов Алексей Анатольевич
Флебология в Иркутске


Вернуться наверх
 Профиль  
 
 Заголовок сообщения: Re: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Ср мар 31, 2010 09:36  
Не в сети
Живая Легенда
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт янв 20, 2006 10:14
Сообщений: 5709
Откуда: Петербург
Прошу прощения, я, и впрямь, неверно понял вводную. Был не прав.

Но, все же, возвращаясь к тактике. Если мы опасаемся кровотечения при операции, то (цитирую все тот же консенсус):
Цитата:
Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев ТГВ начинает формироваться уже на операционном столе. Первая доза НФГ должна быть введена за 2 ч до начала хирургического вмешательства. НМГ больным из группы умеренного риска также вводят за 2 ч до операции. При высоком риске развития тромбоза (например, у ортопедических больных) НМГ в более высокой дозе вводят за 12 ч до операции.
В ургентной хирургии, а также в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения, гепаринотерапия может быть начата после завершения хирургического вмешательства, но не позже чем через 12 ч. В этом случае необходимо применять более высокие дозы НМГ.
Во время операции в таких случаях целесообразно использование средств ускорения венозного кровотока.

При длительности операции 1.5 - 2.0 часа степень риска тромботических осложнений будет не ниже умеренной. Учитывая частоту фатальных эмболий при высоком риске тромботических осложнений я бы обсудил с докторами целесообразность предоперационной фармакологической тромбопрофилактики.
Цитата:
При высоком риске развития тромбоза (например, у ортопедических больных) НМГ в более высокой дозе вводят за 12 ч до операции.

Я провел вчера беглый поиск по Medline по данной теме, но пока ничего стоящего не нашел. Вполне возможно, что отдельных публикаций по вопросоам тромбопрофилактики при тироидной хирургии просто не будет :? Сегодня попробую еще, о результатах сообщу. :)
И причины кровопотери надо обсуждать. Возможно, проблема не с того конца решается - надо не тромбопрофилактику под кровопотерю подгонять, а устранять причину "рутинных" больших кровопотерь, как считаете?

_________________
Личный сайт
Доказательная медицина


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Ср мар 31, 2010 13:08  
Не в сети
Живая Легенда
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пн июн 21, 2004 08:13
Сообщений: 3586
Откуда: Москва
Евгений Илюхин писал(а):
Возможно, проблема не с того конца решается - надо не тромбопрофилактику под кровопотерю подгонять, а устранять причину "рутинных" больших кровопотерь, как считаете?


Возможно так и есть, Евгений Аркадьевич. Но ведь Юлия же не будет обсуждать эти вопросы с хирургами - не та ситуация. Ей нужно индивидуальное решение в конкретной ситуации.

Пока по пункту 1, как я понимаю, мы движемся к консенсусу - механические методы интра- и в первые часы после операции, затем антикоагулянты. Антикоагулянты - не ранее, чем через 12 часов после операции, а с учетом реалий наших стационаров (во сколько проводятся инъекции в стационаре), то следующее утро выглядит более реальным. Т.е. через 24 часа. Так вроде?

По пункту 2. Больным старше 60 лет 20 мг клексана за 12 часов до и потом пока полностью не начнет нормально ходить пациент. Согласны?

_________________
http://www.igor-zolotukhin.com


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: ЧАВО участников проекта "Территория безопасности"
СообщениеДобавлено: Ср мар 31, 2010 13:25  
Не в сети
Старейшина
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Чт июн 15, 2006 14:47
Сообщений: 1816
Откуда: г. Москва.
Да-да-да :lol:

_________________
www.doronin-doc.ru


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
Показать сообщения за:  Сортировать по:  
Начать новую тему Ответить на тему  [ Сообщений: 31 ]  На страницу 1, 2, 3  След.

Часовой пояс: UTC + 3 часа


Кто сейчас на форуме

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 1


Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения

Найти:
Перейти:  
cron
Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group
Русская поддержка phpBB3