АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

[quote="Евгений Илюхин"]В настоящее время за рубежом наиболее широко применяют варфарин.

Вашему вниманию предлагается сводная таблица непрямых антикоагулянтов.
Варфарекс - препарат-зарегистрирован в России
Синкумар – другие патентованные названия
........................................................................................................................

В Болгарии вот уже более 15 лет используется SINTROM®/CИHTPOM®
acenocoumarol
Производитель:
Novartis Pharma S.pA
Basel, Switzerland
Препарат содержит 4 мг активной субстанции. Дневная доза у нормореакторов объчно 1/2 табл.

Есть ли у кого-либо из коллег опыт использования новых прямых анткоагулянтов в таблетной форме /Прадакса, Ксарелто/ в амбулаторной обстановке , как продолжение терапии нефракционированным гепарином или НМХ у больных флеботромбозом перед переходом на длительное лечение непрямыми антикоагулянтами.? Если да, то какие показания к их назначению, какова продольжительность лечения?
Если нет, то представляет ли для вас интерес подобная комбинация?

На прошедшей конференции пообщался с производителем - лечение этими таблетками, в отличии от профилактики, невыгодно. Исходя из лечебных доз месячное применение ПРАДАКСЫ обойдётся минимум в 18 тысяч рублей . По всей видимости препарат изначально был нацелен на профилактику и даже в инструкции к пременению указано, что он предназначен для профилактики ВТЭО у травматологических больных. О лечении им ТГВ в инструкции ничего не написано.

Константин Витальевич совершенно прав: дабигатран зарегистрирован для профилактики ВТЭО у больных травматологического профиля. Регистрация показаний к применению по поводу ТГВ, насколько я знаю, ожидается только в конце следующего года. Клинические исследования на эту тему ведутся. Но стоимость - да, недетская. Похоже, что варфарину ничто не угрожает.

.......................................................................................................................
Все верно, Евгений.
Студийные разработки использования прямых антикоагулянтов при флебопатологии уже ведутся в нескольких более чем солидных центрах.
Цена Прадаксы действительно пока значительно выше и НМГ и нефракционированных гепаринов.
Ну, а если поставить цену на второе место? Я ведь не случайно поставил вопрос об интересе к подобному виду лечения. И, кстати, почему сразу говорить о 30 днях лечения, а не, скажем, о 10-15 дней после прекращения использования НМГ, т.е. фактически речь идет об удлинении терапии прямыми антикоагулянтами в амбулаторной обстановке , что в ряде случаев при тяжелых формах флеботромбоза выглядит вполне логично.

Виктор, простите, я Вас совсем не понял.

===============================================================
Евгений, совсем не поняли или несовсем поняли?
Если первое, моя ситуация осложняется

Если 10-15 дней, то да, а если год так нет Навряд ли количество ретромбозов и осложнений при использовании ПРАДАКСЫ будет значительно ниже, чтобы платить за это такие деньги. А вот короткий курс после отмены НМГ, не требующий притом подбора дозы, как у варфарина - очень и очень удобно было бы.

Виктор, не "несовсем", а "совсем не" .

[quote="Константин Мазайшвили"
Если 10-15 дней, то да, а если год так нет Навряд ли количество ретромбозов и осложнений при использовании ПРАДАКСЫ будет значительно ниже, чтобы платить за это такие деньги. А вот короткий курс после отмены НМГ, не требующий притом подбора дозы, как у варфарина - очень и очень удобно было бы.[/quote]
====================================================================================
Константин, именно это я имел ввиду-сравнительно непродольжительное лечение Прадаксой /10-15 дней/ после стандартного курса НМГ. То есть ,сейчас тактика стандартизирована и проходит в два этапа- 3-14 дней Гепарин или НМГ, после чего уже в стационаре начинается непрямой антикоагулянт -месяцы и годы.
Рассматриваемый вариант - первый этап тот же, второй-выписываясь не прекращается лечение прямым антикоагулянтом еще 10-15 дней и лишь после этого начинается последняя фаза-непрямым антикоагулянтом.
Да, препарат недешевый, но больной не страдает флеботромбозом каждый месяц, при соответствующей мотивации можно ожидать адекватную реакцию со стороны многих пациентов / 15 дней лечения 220 мг в день 75 ЕВРО/. Лично меня интересует другой вопрос- какова может быть оптимальная продольжительность лечения той же Прадаксой и из чего будут исходить будущие рекомендации.

...........................................................................................

Евгений, этот удручающий ответ, вызывает у меня не менее удручающую реакцию -более ясно я свою позицию высказать не могу. Может быть что-то разъяснит мой ответ Констнтину.
Ну, а нет, закроем тему до лучших времен.

Если я равильно понял, Вы, многоуважаемый Виктор, предлагаете трехступенчатую схему тромбопрофилактики вместо двух. Но никак не могу понять - зачем? Какую мы преследуем цель? Заменить НМГ вне стационара, пока еще не подобрана доза варфарина? А почему нельзя колоть НМГ? Больные прекрасно с этим справляются, стоимость - не так высока, как Прадаксы. Коли себе и подбирай дальше варфарин.

[quote="Евгений Илюхин"
А почему нельзя колоть НМГ? Больные прекрасно с этим справляются, стоимость - не так высока, как Прадаксы. Коли себе и подбирай дальше варфарин. [/quote]
============================================================================

Ну, во-первых как раз с этим я "не совсем" согласен.
Во-вторых не так уж много прошло времени с тех пор, когда все хором охаивали НМГ- и дороже нефракционированного гепарина и доза не так точна и т.д.Сегодня это безусловно метод выбора.,а и цена Фраксипарина и Клексана снизилась почти в три раза.
И в третьих-раз использованием Прадаксы у больных ДВТ уже занимаются серьезные студии "значит это кому-нибудь нужно" и думаю не только фирмам с целью сверхприбылей. И еще один детский вопрос-раз гепарин не так важен, то отчего бы не лечить ДВТ только варфаринами? Только ведь сам вопрос при такой постановке звучит нелепо.
Пройдет не так много времени и наши сегодняшние установки претерпят изменения, лично я в этом убежден.

Почему идет поиск новых препаратов для антикоагуляции, кажется, очевидно - хочется, чтобы они были лишены недостатков имеющихся. Насколько новый препарат удовлетворяет этому требованию? Если бы был "прорыв" хоть по одному показателю (эффективность, безопасность, стоимость и т.п.) - так ведь нет. Революции нет. "Убийца варфарина" пока не состоялся. Но изобретут, наверное
Все, что не имеет "ниши" применения - не выживает. Нефракционированный гепарин, несмотря на его недостатки, не сгинул с приходом НМГ - слишком важна его "управляемость" за счет короткого периода полувыведения и почти 100%-ная эффективность антидота. Да и АЧТВ - это не анти Ха, анализ доступен практически каждой лаборатории.
Что касается лечения ТГВ - у варфарина своя ниша, у НМГ - своя. Достаточно вспомнить о беременных, о тромбозе на фоне онкологии и так далее.
Пока не вижу "ниши" для прадаксы, разве что редкие ситуации с ГИТ как альтернатива фондапаринуксу? Там не до цены, лишь бы помогло

[quote="Евгений Илюхин" "Убийца варфарина" пока не состоялся.
..................................................................................................
Многоуважаемый, Евгений.
Я опять "не совсем согласен". Во-первых никто и никогда не противоставлял непрямые антикоагулянты прямым. У них не только разные цели и задачи, у них различное предназначение и даже осложнения тоже различные.
У Гепарина уникальный спектр действия и "спихивать" его никто не собирается, поскольку заменить его нечем в какой бы форме он не находился.Действие гепарина происходит немедленно и он может использоваться во всех тех случаях, когда больной не может ничего принимать пер ос, а это может продолжаться дни, т.е. речь не идет только о ДВТ. Длительное/более 30 дней/ использование гепаринов приводит к многочисленным осложнениям, поэтому при долгосрочном его применении его так или иначе надо чем то заменять. Пока что единственным недостатком той же Прадаксы является цена, но она не константная величина и технологически при положении, что субстанция синтетическая, открываются возможности снижения стоимости в разы. Вон, цена Арикстры тоже пока дороже НМГ животного происхождения, но будущее за ней, поскольку у синтетического НМГ нет рядя недостатков. Лечение, как и при использовании НМГ не требует контроля, а ежемесечный контроль при использовании варфарина разве не малая обуза, а и лабораторные ответы не всегда адекватны и мы все это знаем. Проглотить таблетку разве сложнее, чем делать себе иьекцию?
Так что не Варфарин соперник Прадаксы и Ксарелто, а НМГ. Именно в них целятся создатели этой новой группы прямых антитромбинов. Но едва ли будет необходимость "спихивать" и НМГ , у каждого как Вы справедливо соизволили заметить своя ниша и пока что там никому не тесно. Мне так кааааажется