АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Самым авторитетным гайдлайном, на который ориентируются, или, как минимум, принимают во внимание, является гайдлайн ACCP. В 2012 году была опубликована девятая редакция этого масштабного документа [15], и, сразу после появления в печати, девятый гайдлайн породил бурные дискуссии. Дело в том, что в отличие от предыдущих версий гайдлайнов ACCP, рекомендации которых были достаточно ожидаемыми, девятое издание выглядит практически революционным – многие рекомендации изменили свою силу, сам документ приобрел новую структуру, а в некоторых разделах, и, в частности, в ортопедии, появились рекомендации, которые прямо противоречат рекомендациям восьмого издания.

Например, наиболее яркое отличие касается применения аспирина. Восьмое издание гайдлайна ACCP в общих рекомендациях содержит следующую фразу: мы не рекомендуем использовать аспирин как средство монопрофилактики для любых пациентов (степень рекомендации 1A). В разделе частных рекомендаций эксперты также не рекомендуют использовать аспирин как средство монопрофилактики при эндопротезировании тазобедренного (степень рекомендации 1A), коленного (степень рекомендации 1A) суставов и при операциях по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости (степень рекомендации 1A).

Однако в девятом издании гайдлайна ACCP появилась практически прямо противоположная рекомендация: «У пациентов, которым выполняется эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов, в сравнении с отсутствием профилактики мы рекомендуем использовать один из следующих препаратов в течение минимум 10-14 дней: низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс, апиксабан, дабигатран, ривароксабан, низкие дозы нефракционированного гепарина, антагонисты витамина К в подобранной дозе, аспирин (все степень 1B)».

Итак, мы стали свидетелями удивительного изменения рекомендаций от запрещения использования аспирина со степенью 1A до его разрешения, причем со степенью 1В. Может быть, с момента выхода в свет восьмой редакции гайдлайна ACCP в 2008 году появились новые исследования, доказывающие эффективность аспирина? Нет, крупных рандомизированных исследований до момента публикации девятого издания гайдлайна ACCP не выходило. Тогда почему так радикально изменилась рекомендация ACCP по аспирину? Для того чтобы понять эту коллизию, придется разобраться в методологии рекомендаций ACCP.

соблазн отказаться от широко рекламируемых в последнее время оральных антикоагулянтов для продленной профилактики и взять банальный аспирин, учитывая, что он теперь стоит в том же ряду, что и дорогостоящие методы медикаментозной профилактики.

Общий вывод:
- рутинно в ортопедической практике аспирин для профилактики ВТЭО использовать нельзя;
- аспирин эффективен в профилактике ВТЭО, однако не является "препаратом выбора". То есть, он может назначаться в определенных ситуациях при подробном анализе клинических, социальных, организационных и прочих факторов по усмотрению лечащего врача.

Авторы ACCP 9 пришли к выводу, что исследование PEP дает доказательства умеренного качества в пользу аспирина в сравнении с плацебо и доказательства низкого качества в части преимущества НМГ над аспирином. Конечно же, авторы ACCP приняли во внимание только доказательства преимущества аспирина над плацебо в исследовании PEP. В связи с этим финальная рекомендация ACCP, разрешающая использовать аспирин на основе исследования PEP, содержит уточняющую формулировку «в сравнении с отсутствием профилактики».

Recent changes to both the ACCP and AAOS guidelines are in agreement for those who choose to use aspirin for chemoprophylaxis of VTE. Current surgical care improvement project measures do not include aspirin as an appropriate sole option for the prevention of VTE, but in patients undergoing elective TKA or who have a contraindication to pharmacologic prophylaxis and undergo a THA or HFS, aspirin in conjunction with compression devices as part of a multimodal approach would meet these measures. Data do not support the hypothesis that aspirin is less likely to cause adverse bleeding events than more potent anticoagulants...