АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Тут в одной теме прозвучало:

Это весьма, на мой взгляд, странное предложение. Хотелось бы пояснений - что это может дать и на основании чего сделаны соответствующие выводы?

А на какие критерии эффективности Ксарелто (назначая его на протяжении 3х месяцев, Вы, лубокоуважаемый Евгений, который Аркадьевич, будете опираться?)))) На моей памяти, уровень Д-димера у пациента с аналогичными проблемами не опускался (превышая норму в 3-три! раза) на протяжении 4-х месяцев. Вы не допускаете резистентность к Ксарелто? Или пациент настолько комплаентный, что Вы категорически можете исключить возможность ретромбоза? Он абсолютно адаптирован по нагрузкам? У него полностью реканализованы все тромбированные вены? И я хочу надеяться, что это все же не камень, а кусочек пемзы!!)))))


..........не может ли уровень Д-димера быть критерием, определяющим необходимость назначения или продолжения антикоагулянтной терапии?

Ответить на этот вопрос должно было многоцентровое исследование PROLONG, первая фаза которого завершилась, но его решено было продолжить т.к. результаты оказались несколько неожиданными [15]. В этом исследовании, как и в ряде других, у больных ТГВ/ТЭЛА, получавших антагонисты витамина к (АВК) в течение >3 месяцев, уровень Д-димера, определенный через 1 месяц после прекращения лечения варфарином, оказался предиктором ретромбозов. Больные с повышенным Д-димером рандомизировались в две подгруппы - возобновления лечения АВК и контрольную. В подгруппе больных с повышенным Д-димером, которым возобновили терапию АВК, суммарная частота осложнений (ретромбозы + кровотечения) оказалась значительно ниже, чем в контрольной подгруппе (2 против 10,9 на 100 человеко-лет), и даже несколько ниже, чем у больных с нормальным Д-димером, у которых частота ретромбозов составила 4,4 на 100 человеко-лет (рис. 4). Таким образом, результаты первой фазы исследования показали, что больным с повышенным Д-димером целесообразно возобновить лечение АВК. Однако из-за относительно высокой частоты ретромбозов у больных с нормальным Д-димером этот показатель не может служить критерием оптимизации дальнейшего лечения. Авторы предположили, что однократное определение Д-димера недостаточно информативно и исследование решено было продолжить, включив в него периодическое измерение Д-димера после прекращения первого курса лечения АВК.

Игорь, так то после лечения АВК. Об этом Евгений, который Аркадьевич, неоднократно писал. А во время - как-то непонятно

Хорошо, давайте по другому. Мы назначили Ксарелто пациенту со спровоцированным массивным тромбозом. Уровень Д-димера довольно высок. Мы спокойно назначим компрессию и гуляй на все четыре стороны полагаясь исключительно на рекомендации производителя. Через 1 месяц пациент контролирует Д-димер и видит достоверное снижение, что может говорить об эффективности назначенного Вами лечения. И так до нормальных показателей. Это один психологический момент.
Вариант №2 сегодня был на приеме с большой благодарностью) Пациентка с спровоцированным ТГВ. Вы назначаете (не я) стандартную терапию ривароксабаном (по схеме) и говорите - все Ок! Гуляйте и здоровейте! Но через 1,5 месяца у пациентки - массивный ТГВ на контрлатеральной конечности на фоне 20 мг. Ксарелто (Д-димер зашкаливает конкретно в 3-4 раза). Поднимаем дозу до 30 мг. и проводим углубленное обследование на котором выявлен C.-r молочной железы и куча различных мутаций (резистентность на все, 2 и 5 факторы , фолатный цикл - в общем по полной). И только после мастэктомии (на которую пациентку не хотели брать из-за запредельного риска ТЭО и нескольких тромбофлебитов на фоне химии и гормонов удалось нормализовать Д-димер к счастью без повторных ТГВ.
P.S. Понимаю, что это единичный случай, но......... Как еще мы можем отследить эффективность терапии ривароксабаном? Вы наверно скажете - А зачем? и То же будете правы.

В том то и дело, что есть исследования (в первую очередь PROLONG и PROLONG II, но подобных немало), что повышение уровня Д-димера после прекращения антикоагуляции ассоциировано с относительным повышением риска рецидива тромбоза.

Но у нас нет оснований начинать применять Д-димер где только можно без достаточных на то оснований. Оценка риска рецидива тромбоза и оценка эффективности антикоагуляции - совершенно разные вещи. Д-димер известен давно, и до сих пор не используется для оценки эффективности ни одного антикоагулянта - ни гепаринов, ни антагонистов витамина К. Почему? Вроде бы так логично? Если упрощать - вероятность ошибки слишком велика. Как в том анекдоте - какова вероятность встретить динозавра на улицах Москвы? Ответ: 50/50, или встретишь, или не встретишь. Так и тут. Вероятность, что Д-димер отобразит реальную ситуацию 50/50 - или отобразит, или нет.
И Ксарелто это тоже касается. Насколько я понимаю, эффективность терапии Ксарелто может оцениваться по активности анти-Ха фактора, пока иначе никак.

Но! Пока накопленные данные говорят о том, что применение Ксарелто без мониторинга в фиксированной дозе не менее эффективно и не менее безопасно, чем применение варфарина. Возможно, применение мониторинга анти-Ха фактора добавит пару процентов к эффективности и безопасности применения препарата в фиксированной дозе, но в этом есть как минимум две проблемы:
- малая доступность теста
- высокая стоимость теста

При опухолях рекомендованы гепарины, так что второй случай только подтверждает это положение. Так можно прийти к рассуждению, что лучше назначить 50 мг ксарелто, а не 20 - лишь бы Д-димер понизить. И пациент помрет на фоне массивного внутричерпного кровоизлияния. Важен баланс эффективности и безопасности, на нем основаны существующие рекомендации, менять их на основании ярких эпизодов из личной практики - довольно опрометчиво.

Я думаю то, что Д-димер является высокочувствительным маркером венозных тромбозов (даже маркером гиперактивации гемостаза) и его достоверное снижение в результате антикоагулянтной терапии дает нам определенные права контролировать его уровень. Это стыкуется с исследованием FACT - не помню точно, но в плазме больных ТГВ большая часть производных фибриногена, реагирующих с антителами к Д-димеру, имеет мол. массу выше, чем фибриноген. Если это так, то не может ли уровень Д-димера быть критерием, определяющим необходимость назначения или продолжения антикоагулянтной терапии? Потом было исследование PROLONG 1и 2. Где опять таки все не так однозначно. Только недавно в пабмеде видел статью то ли китайцев, то ли итальянцев о возможности определения Д-димера в ходе антикоагулянтной терапии (что то о применении новых антикоагулянтов), а не только как предиктора ТГВ и ретромбозов.
И если мы достоверно наблюдаем снижение Д-димера на фоне приема Ксарелто - о чем это может говорить? О снижении риска повторного ТГВ или об эффективности терапии??

Уровень Д-димера повышается на фоне онкологических заболеваний и без ТГВ. Думаю, что из-за низкой специфичности и длительного времени снижения его уровня, применять Д-димер для оценки эффективности антикоагуляции бессмысленно. Согласна с Женей, что повышая дозу ксарелто, можно до другой крайности дойти, до кровотечения. Гепарин предпочтительней у онкобольных. Существуют исследрвания, в которых отмечен противоопухолевый эффект НМГ.