АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Уважаемые флебологи, не могли бы вы прокомментировать такую ситуацию. В районную больницу поступил ациент с тромбофлебитом большой подкожной вены на уровне н/3 бедра. начата консервативная терапия. В динамике - восходящий тромбофлебит до с/3 пальпаторно и визуально. решено выполнить кроссэктомию. при пересечении большой подкожной вены в проксимальном и дистальном участках тромбы. Что в этой ситуации делать? (возможностей ультразвуковой диагностики нет). Мы просто перевязали оба конца. Все обошлось.

Если Вы пересекали и перевязывали большую подкожную вену у устья и обнаружили тромбы - значит был сафенофеморальный тромбоз. По-хорошему, в такой ситуации выполняется тромбэктомия из общей бедренной вены

В ситуации если вы пошли на операцию по поводу острого восходящего тромбофлебита и при выделении сафено-феморального соустья обнаружили тромб, который распространяется на общую бедренную вену и вы не видите верхушку тромба, то вы должны из забрюшинного доступа (по Пирогову) выделить и взять на держалку общую подвздошную вену (предварительно убедившись, что в ее просвете нет тромба). После этого на высоте пробы Вальсальвы произвести тромбэктомию из общей бедренной вены через культю большой подкожной вены. Убедиться что удален весь тромб. Это видно по закругленной верхушке. Кроме того хорошо бы получить и антеградный кровоток из бедренной вены. Затем все, как обычно. В вашем случае пациенту просто повезло. Обычно такое вмешательство заканчивается ТЭЛА.

Вообще, это классическая ситуация, описанная во всех учебниках - когда клинически определяемый уровень тромбофлебита гораздо ниже реального. К счастью, все обошлось, но, на мой взгляд, повторять подобное не стоит.
Хорошо, если бы Вы сделали тромбэктомию из проксимального отрезка БПВ, как описал Вадим Юрьевич. Но, как я понял, Вы просто перевязали вену. Это не есть хорошо.
В общем - мой совет, никогда не идите на операцию при варикотромбофлебите без ангиосканирования. Если нет его - лучше перевести пациента в другой стационар или отвезти его туда на исследование.

Кстати, Вы же посетили конференцию АФР, значит у Вас наверняка есть книжечка Кириенко и соавторов о тромбофлебите. Прочитайте внимательно, там все очень хорошо освещено.

Удачи Вам И ждем Вас осенью

А мы же не знаем высоту тромбоза. Я сомневаюсь, что можно достоверно определить пальпаторно в проксимальном направлении уровень тромба и длину его флотирующего участка. Всегда ли возможно вымывание тромба ретроградным кровотоком? Спасибо

Кстати о переводе в другой стационар - пробовали. приехал ангохирург с зондами Фогарти, поговорил с пациентом наедине, потом сообщил, что без поведения ангиосканирования он пациента не возьмет, он не может ручаться за безопасность транспортировки и т.д. А книжку я почитала, но там везде ссылки на ангиосканирование перед операцией.

В принципе сколько я оперировал больных с сафено-феморальным тромбозом у всех у них удавалось вымывать тромб ретроградным кровотоком. Несколько раз дополнительно использовал катетер Фогарти или пулевые щипцы. На моей памяти было несколько случаев интраоперационной ТЭЛА (без летального исхода). Очень редко, обычно при онкологической патологии сафено-феморальный тромбоз может доростать до подвздошной и нижней полой вены. Тем не менее, если из пахового доступа вы не видите верхушку тромба (можно слегка рассечь фасцию в области овальной ямки и выделить общую бедренную вену), то надо выделять и контролировать подвздошную вену. Полезно иметь у себя несколько катетров Фогарти. Благо они стали доступны всем.

Спасибо большое, более или менее для себя я ситуацию прояснила

Безусловно, согласен с коллегами в том, что тактически надо было выделять ОБВ, пытаться удалить тромб на высоте пробы Вальсальвы. Может, в этом случае мог бы помочь прием удаления тромба с помощью отсоса, или комбинировать удаление отсосом и с помощью маневра Ваольсальвы.