АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Рекомендации по антитромботической терапии
у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза

http://www.athero.ru/Panchenko-ateru.htm

Инвазивные вмешательства, у больных, длительно принимающих варфарин

У больных МА с низким риском тромбоэмболий (отсутствие факторов риска тромбоэмболических осложнений) варфарин может быть отменен на срок от 5 до 7 дней.

Инвазивное вмешательство можно безопасно проводить при значениях МНО <1,5. Если перед проведением вмешательства, несмотря на отмену варфарина, сохраняется МНО≥1,5, то в течение одного - двух дней перед вмешательством могут быть назначены небольшие дозы витамина К (2-3мг per os).

После временной отмены АВК, в связи в инвазивым вмешательством, рекомендуется возобновить терапию варфарин через 12-24 часа после вмешательства или после достижения адекватного гемостаза.

В случае необходимости прервать терапию АВК у больных МА с высоким риском тромбоэмболий на период более 7 дней (например, при плановом хирургическом вмешательстве) антагонисты витамина К следует заменить нефракционированным гепарином (НФГ) или низкомолекулярными гепаринами (НМГ) в дозах, применяемых для лечения венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии. НФГ и НМГ имеют достаточно короткий период полужизни и их можно отменить непосредственно перед вмешательством, тем самым уменьшить длительность периода без антикоагулянтной терапии. Предпочтительней подкожное введение НМГ, особенно в случае амбулаторного ведения пациентов.

Для больных МА, имеющих средний риск тромбоэмболий, при переходе на парентеральные антикоагулянты можно использовать как терапевтические дозы НФГ или НМГ, так и профилактическую дозу НМГ.

Низкомолекулярный гепарин следует отменить за 24 часа до оперативного вмешательства, при этом при последней перед вмешательством инъекции лучше ввести половинную дозу препарата. При использовании НМГ необходимости в рутинном контроле активности против фактора Xа нет.

В случае перехода с варфарина на внутривенное введение НФГ его следует отменить не менее чем за 4 часа до вмешательства.

После малых хирургических вмешательств или после инвазивных процедур НМГ можно возобновить через 24 часа. После большого хирургического вмешательства или при повышенном риске кровотечения рекомендуется отложить возобновление терапии НМГ или НФГ на 48-72 часов для обеспечения адекватного гемостаза. В особых случаях, после индивидуальной оценки риска кровотечения и возможности осуществления адекватного гемостаза время возобновления терапии НМГ или НФГ может быть отложено на более длительный период.

Алгоритм возобновления терапии варфарином после инвазивного вмешательства представлен в таблице 3.

Таблица 3.
Алгоритм насыщения варфарином на фоне гепаринотерапии.

Назначить гепарин (нефракционированный или гепарин с низким молекулярным весом в лечебной дозе) + варфарин в дозе 5 мг в течение 2-х дней

Измерить МНО на третий день

МНО


Действие

< 1,8


- Продолжить гепарин в лечебной дозе.

- Увеличить дозу варфарина на 1/2 таблетки.

- Определить МНО через 1 день.

1,8-2,0


- Продолжить гепарин в половинной лечебной дозе.

- Дозу варфарина не менять.

- Определить МНО на следующий день.

2,0-3,0


- Отменить гепарин.

- Дозу варфарина не менять.

- Определить МНО через 1-2 дня. Далее коррекция дозы АВК по стандартной схеме под контролем МНО.



Существует мнение экспертов, что при проведении малых хирургических вмешательств (стоматологические, дерматологические, удаление катаракты) можно не отменять АВК на период вмешательства, однако это возможно в случае использования местно гемостатической губки и уверенности в обеспечении адекватного гемостаза. Тем не менее, по нашему мнению, более безопасным является отмена варфарина на 2-3 дня с возобновлением терапии сразу же после процедуры.

В случае проведения экстренного хирургического или инвазивного вмешательства у больного, принимающего адекватную дозу АВК, рекомендуется назначить витамин К1 (2,5-5мг) в/в или per os. Если существует необходимость в более быстром снижении МНО, показано введение свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса в сочетании с в/в введением небольших доз витамина К.