Главная | Ассоциация флебологов России | Членам АФР | Врачу | Пациенту | АФР рекомендует | Рейтинг клиник

АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Текущее время: Ср дек 11, 2024 04:24

Часовой пояс: UTC + 3 часа




Начать новую тему Ответить на тему  [ Сообщений: 34 ]  На страницу 1, 2, 3  След.
Автор Сообщение
 Заголовок сообщения: Тезисы по венозным тромбоэмболическим осложнениям.
СообщениеДобавлено: Чт янв 18, 2007 23:10  
Не в сети
Живая Легенда
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт янв 20, 2006 10:14
Сообщений: 5709
Откуда: Петербург
Эта тема создана для обмена тезисами (абстрактами) на русском и английском языках и их обсуждения. Перевод или пересказ приветствуются, но необязательны.

_________________
Личный сайт
Доказательная медицина


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения: Re: Тезисы по венозным тромбоэмболическим осложнениям.
СообщениеДобавлено: Пт янв 19, 2007 22:46  
Не в сети
Абориген
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вс дек 03, 2006 12:00
Сообщений: 958
Откуда: Bulgaria
Евгений Илюхин писал(а):
Эта тема создана для обмена тезисами (абстрактами) на русском и английском языках и их обсуждения. Перевод или пересказ приветствуются, но необязательны.

-----------------------------------------------------------------------------
Начинаем с японской периодики на 19.01.2007:

Endovascular Intervention for Deep Vein Thrombosis

Yoshiharu Okada, Kazuto Maruta, Yasuhiro Shiojiri, Atsuyoshi Oki, Katsuyoshi Iyano, Masahiro Aiba, Makoto Yamada, Koichi Inoue, Tadanori Kawada, and Toshihiro Takaba
First Department of Surgery, Showa University School of Medicine
Between April 2000 and July 2002, 16 patients (10 men and 6 women, average age 52 years) underwent endovascular intervention for deep vein thrombosis (DVT). Thirteen patients had left-side DVT, and 3 patients had DVT on the right side. A temporary IVC filter was inserted in the infra-renal vena cava from the right jugular vein or right subclavian vein, preventing pulmonary embolism due to isolated thrombus. The popliteal vein was punctured using ultrasonic guidance, and a delivery sheath was inserted. Endovascular intervention was performed by direct catheter thrombolysis in which urokinase was injected at doses from 120,000 to 480,000 IU and catheter thrombectomy using hydrodynamic thrombectomy catheter was performed. Eight patients with left-side DVT were complicated with iliac compression syndrome. These patients had an intravenous stent placed, and balloon dilatation was added. After one week, follow-up venography was performed and the temporary IVC filter was removed. Six patients showed occlusion on follow-up venography and one had recurrent DVT after 4 months, for an early patency rate of 56.3%. Endovascular intervention for deep vein thrombosis is expected to be a less invasive treatment.
J Jpn Coll Angiol, 2004, 44: 7-10

Key words: Deep vein thrombosis (DVT), Endovascular intervention, Hydrodynamic catheter, Iliac compression syndrome (ICS)


Effect of Intermittent Pneumatic Compression in the Prevention of Deep Vein Thrombosis
Hirohide Iwata,1 Masafumi Hirai,2 Naoki Sawazaki,3 Naomichi Nishikimi,4 and Kimihiro Komori4
1 Department of Vascular Surgery, Okazaki City Hospital, Aichi, Japan
2 Department of Surgery, Aichi Prefectural College of Nursing, Aichi, Japan
3 Department of Surgery, Tohkai Hospital, Aichi, Japan
4 Department of Vascular Surgery, Nagoya University School of Medicine, Aichi, Japan
Intermittent pneumatic compression is a preventive measure for deep vein thrombosis. It varies in form, compression site, pressure, cycle, and holding time.
While intermittent pneumatic compression being applied, hemodynamics of lower limb was examined using duplex scan and strain gage pletysmography.
Percentage increase in peak flow velocity at the common femoral vein and expelled volume were measured. Percentage increase in peak flow velocity and expelled volume were significantly smaller in foot pump than in calf pump.
The results of a foot pump indicated significantly smaller percentage increase in peak flow velocity and expelled volume than the ones of a calf pump.
J Jpn Coll Angiol, 2005, 45: 607-612
Key words: deep vein thrombosis, intermittent pneumatic compression, duplex scan, strain gauge pletysmography, calf pump

Thrombolytic Effect of Catheter-directed Thrombolysis for Deep Vein Thrombosis


Naoto Yamamoto1 and Kenichi Koyano2
1 Department of Surgery, Omaezaki Municipal Hospital, Shizuoka, Japan
2 Department of Surgery, Social Insurance Hospital Hamamatsu, Shizuoka, Japan
We herein describe the catheter-directed thrombolysis (CDT) treatment for deep vein thrombosis (DVT). Compared with the last venographic score, up to 72% lysis was archived on the next day of CDT. For a severe DVT like phlegmasia cerulea dolens, CDT may be indicated instead of conventional venous thrombectomy.
J Jpn Coll Angiol, 2005, 45: 1033-1040
Key words: deep vein thrombosis, catheter directed thrombolysis, intermittent pneumatic compression, percutaneous transluminal angioplasty, inferior vena cava filter

_________________
Viktor Knyazhev


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: Пн янв 29, 2007 11:48  
Не в сети
Живая Легенда
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пн апр 18, 2005 15:35
Сообщений: 3225
Прекрасная статья в журнале " Consilium medicum" 2006\ том 8\ номер 7: "Профилактика венозных и тромбоэмболических осложнений в хирургической практике". Кириенко А.И.,Леонтьев С.Г., Лебедев И.С., Селиверстов Е.И.
Там же: "Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий после гинекологических операций". Озолиня Л.А.
Ну и " Острый тромбофлебит: современные принципы диагностики и лечения"- "Отца родного".


Вернуться наверх
 Профиль  
 
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: Пн янв 29, 2007 22:35  
Не в сети
Старейшина
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пн окт 02, 2006 20:50
Сообщений: 1845
Откуда: Нижний Новгород
жердев андрей писал(а):
Прекрасная статья в журнале " Consilium medicum" 2006\ том 8\ номер 7: "Профилактика венозных и тромбоэмболических осложнений в хирургической практике". Кириенко А.И.,Леонтьев С.Г., Лебедев И.С., Селиверстов Е.И.
Там же: "Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий после гинекологических операций". Озолиня Л.А.
Ну и " Острый тромбофлебит: современные принципы диагностики и лечения"- "Отца родного".


Позволю себе дать ссылку на электронный адрес этой публикации
http://www.consilium-medicum.com/media/ ... 7/78.shtml

С уважением,
М.Кудыкин


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: Ср янв 31, 2007 21:04  
Не в сети
Абориген
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вс дек 03, 2006 12:00
Сообщений: 958
Откуда: Bulgaria
Phlegmasia Cerulea Dolens

An 85-year-old woman with newly diagnosed metastatic non–small-cell lung cancer was admitted for pain control. Two days after admission, bluish discoloration of the left great toe was noted. Doppler ultrasonography revealed a left femoropopliteal deep-vein thrombosis. Anticoagulation with heparin was initiated, but there was progressive swelling and cyanosis of the leg (Panels A and B). The patient was referred for prophylactic placement of an inferior vena cava filter. Fluoroscopy revealed that the clot had extended into the left iliac vein and lower inferior vena cava. Filter placement was successful. However, despite continued intravenous anticoagulation and attempts at mechanical thrombectomy, the clinical findings progressed to venous gangrene. Phlegmasia cerulea dolens (blue, painful leg) is an uncommon manifestation of deep-vein thrombosis and results from massive thrombosis compromising venous outflow, which causes ischemia.
NEJM, Volume 356:e3,January 18, 2007,Number 3
-------------------------------------------------------------------------------
Management of Acute Proximal Deep Vein Thrombosis*
Pharmacoeconomic Evaluation of Outpatient Treatment With Enoxaparin vs Inpatient Treatment With Unfractionated Heparin
Alex C. Spyropoulos, MD; Judith S. Hurley, MS, RD; Gabrielle N. Ciesla, MS and Gregory de Lissovoy, PhD, MPH
* From the Clinical Thrombosis Center (Dr. Spyropoulos), Lovelace Health Systems, Albuquerque, NM; Center for Pharmacoeconomic and Outcomes Research (Ms. Hurley), Lovelace Respiratory Research Institute, Albuquerque, NM; and MEDTAP International (Ms. Ciesla and Dr. Lissovoy), Bethesda, MD.
Correspondence to: Alex C. Spyropoulos, MD, Medical Director, Clinical Thrombosis Center, Lovelace Health Systems, 5400 Gibson Blvd SE, Albuquerque, NM 87108;
Objectives: A landmark Canadian randomized controlled clinical trial compared treatment of acute proximal vein thrombosis via low-molecular-weight heparin (LMWH) [enoxaparin] administered primarily at home with IV unfractionated heparin (UH) in the hospital. Results demonstrated equivalent safety and efficacy for home care with enoxaparin with a reduction in cost. Our objective was to validate these findings in the routine practice setting of a US health maintenance organization.
Design: Retrospective analysis of medical and administrative records of health-plan members meeting inclusion-exclusion criteria of the Canadian trial during the period from 1995 to 1998.
Setting: Staff-model health maintenance organization serving New Mexico.
Patients:Persons presenting as outpatients from 1995 to 1996 or from 1997 to 1998 with acute, proximal deep vein thrombosis (DVT) diagnosed by duplex ultrasonography.
Interventions: Initial anticoagulant therapy of IV UH administered in the hospital (from 1995 to 1996 group, n = 64) or subcutaneous LMWH (enoxaparin) administered primarily at home (from 1997 to 1998 group, n = 65), followed by warfarin therapy.
Results: No statistically significant differences were observed in the number of recurrent venous thromboembolic events (p = 0.36) or bleeding events (p = 1.0). Mean ± SD cost per patient was $9,347 ± 8,469 in the enoxaparin group compared with $11,930 ± 10,892 in the UH group, a difference of - $2,583 (95% bootstrap-adjusted asymmetrical confidence interval, -$ 6,147, + $650).
Conclusions:Retrospective replication of the Canadian study in a US routine (managed) care setting found similar clinical and economic outcomes. Treatment of acute proximal DVT with enoxaparin in a primarily outpatient setting can be accomplished safely and yields savings through avoidance or minimization of inpatient stays.
Key Words: economics • enoxaparin • low-molecular-weight heparin • managed care • outpatient treatment • pharmacoeconomic evaluation • proximal deep vein thrombosis • utilization

Chest. 2002;122:108-114.)
© 2002 American College of Chest Physicians

-----------------------------------------------------------------------------

Superficial Thrombophlebitis of the Lower Limbs in Patients with Varicose Veins
Naoki Unno (1), Hiroshi Mitsuoka (1), Takashi Uchiyama (1), Naoto Yamamoto (1), Takaaki Saito (1), Kei Ishimaru (1), Hiroshi Kaneko (2), Satoshi Nakamura (1)
(1) Second Department of Surgery, Hamamatsu University School of Medicine, 1-20-1 Handa-yama, Hamamatsu 431-3192, Japan
(2) Matsuda Hospital, Hamamatsu, Japan
Received: March 12, 2001 / Accepted: November 20, 2001
Abstract
Purpose. This study reviews 51 consecutive patients with superficial thrombophlebitis (STP) among 710 patients treated for varicose veins in our department.
Methods. An assessment was made of various factors involved.
Results. Of these 51 patients, 21 (41.1%) had systemic disorders, including 4 (7.8%) with malignant diseases. Six patients (11.8%) had deep vein thrombosis (DVT) and five (9.8%) had pulmonary embolism (PE). All of the patients with DVT and/or PE had a thrombus in either the greater saphenous vein or the lesser saphenous vein; however, none of the patients with STP and a thrombus in the distal saphenous branch had either DVT or PE. The levels of coagulofibrinolytic markers such as fibrin degradation product-D dimer, plasmin <alpha>2 plasmin inhibitor complex, and thrombin antithrombin III complex were elevated in patients with STP or DVT, compared with those with varicose veins only. The level of C-reactive protein (CRP) was also elevated in the patients with STP or DVT. These findings indicate that STP is not necessarily a localized disease, but may be a symptom of systemic disease. In addition to duplex scanning, the measurement of coagulofibrinolytic markers as well as CRP may be useful for detecting STP and/or DVT prior to the treatment of varicose veins.
Key words Deep vein thrombosis • Pulmonary embolism • Fibrin degradation product D dimer • Thrombin antithrombin III complex • Plasmin <alpha>2-plasmin inhibitor complex
------------------------------------------------------------------------------
§ TECHNIQUE OF CONTEMPORARY
ILIOFEMORAL AND INFRAINGUINAL
VENOUS THROMBECTOMY.

Comerota AJ, Gale SS.
J Vasc Surg. 2006;43:185-91.
ABSTRACT AND COMMENTARY BY:
Bo Eklцf, M.D., Ph.D.
Helsingborg, Sweden
The authors present an excellent review of
venous thrombectomy (VTE) that should
stimulate all vascular surgeons to reconsider
their role as interventional radiologists and
return to an open surgical procedure which is
challenging but of great benefit for their patients.
Still you will utilize many tricks learned from
your endovascular practice! The preoperative
preparation is important with delineation of the
top of the thrombus. No one wants to fracture a
free floating extension of the thrombus in the IVC!
Their preference is spiral CT with contrast. In case
of IVC extension they recommend a retrievable
IVC filter to avoid PE. The operative procedure is
very detailed. After groin exploration they expose
the posterior tibial vein with introduction of a
Fogarty catheter enabling total thrombectomy of
the deep venous system. This exposure also allows
flushing of the deep system with heparin, followed
by thrombolytic treatment after clamping below
the femoral venotomy. After completion of the
iliofemoral VTE an intraoperative venogram is
performed. Any remaining iliac vein obstruction
is corrected with angioplasty and stenting. If
needed, an AVF is created and prepared for
surgical closure. Anticoagulation is continued
and intermittent pneumatic compression devices
are used in the post op period. After discharge
elastic compression stockings are used. They
conclude: “Because the patient benefit is well
established, vascular surgeons should include
contemporary VTE as part of their routine
operative armamentarium, offering this procedure
to patients with extensive DVT that involves the
iliofemoral venous system, especially if other
options are not available or have failed”.
The history of VTE in the United States
is quite interesting and reveals misconceptions
that underscore its current infrequent use. A
flawed report from Lansing and Davis (L&D)
1
in
1968 based on a 5-year follow-up of the positive
results from Haller and Abrams
2
quelled the
wave of enthusiasm for VTE. Before L&D 323
VTE’s were reported in the US literature with
71% clinical success. However, another 331 VTE’s
with 81% success were reported after L&D, the
last in 1979. Tony Comerota has always been a
proponent for aggressive treatment of proximal
DVT using catheter-directed thrombolysis or
thrombectomy. The present publication is a
plea for revival of this interesting operation,
based on Swedish results and the long personal
experience of Dr. Comerota. There has been a
significant improvement of the results of VTE
with the understanding to immediately restore
iliac vein outflow in patients with iliac vein
obstruction as the major cause of their DVT. In
remaining obstruction intraoperative endovenous
angioplasty and stenting is recommended.
Schwarzbach et al (2005)
3
report excellent results
in 18 of 20 patients who maintained patency after
21 months follow up. To improve patency and
preservation of the valves in the deep veins of
the leg Largiadиr et al (2004)
4
has combined VTE
of the iliac vein with thrombolysis applied under
ischemic conditions to the leg veins. Clinical signs
of the post-thrombotic syndrome were absent in
all but one of 33 patients.
With improved outflow through the iliac
system by angioplasty and stenting and increased
inflow from the enhanced distal patency by
regional thrombolysis, the temporary AVF may
not be necessary.

_________________
Viktor Knyazhev


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: Чт апр 05, 2007 18:31  
Не в сети
Абориген
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вс дек 03, 2006 12:00
Сообщений: 958
Откуда: Bulgaria

Полнотекстовые лекции:

Phlegmasia Alba and Cerulea Dolens

http://www.emedicine.com/med/topic2767.htm
---------------------------------------------------------
Deep Venous Thrombosis

http://www.emedicine.com/med/topic2785.htm

_________________
Viktor Knyazhev


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: Вт май 01, 2007 21:44  
Не в сети
Абориген
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вс дек 03, 2006 12:00
Сообщений: 958
Откуда: Bulgaria
Surgical Thrombectomy Followed by Intraoperative Endovascular Reconstruction for Symptomatic Ilio-femoral Venous Thrombosis

M.H.M. Schwarzbacha, , , H. Schumachera, , D. Böcklera, S. Fürstenbergera, F. Thomasa, R. Seelosa, G.M. Richterb and J.-R. Allenberga


aDepartment of Vascular and Endovascular Surgery, University of Heidelberg, Heidelberg, Germany
bDepartment of Radiology, University of Heidelberg, Heidelberg, Germany

Accepted 28 September 2004. Available online 13 November 2004.


Abstract
Objectives

To evaluate the efficacy of surgical thrombectomy combined with endovascular reconstruction for acute ilio-femoral/caval venous thrombosis.
Methods

Twenty consecutive patients with acute, symptomatic ilio-femoral/-caval thrombosis underwent valve-preserving thrombectomy with immediate endovascular repair between October 1996 and October 2003. Thrombectomy was classified by intraoperative venography as: TYPE I=complete, TYPE II=partial, TYPE III=complete with stenosis other than thrombus, TYPE IV=permanent occlusion. TYPEs I and IV were excluded from this analysis because endovascular repair was not performed.
Results

Left-sided venous thrombosis predominated (90%). Lesions were located in the common iliac vein (85%), the external iliac vein (10%), and the inferior vena cava (5%). Three TYPE II lesions and 17 TYPE III lesions (11 spurs, one hypoplasia, one fibrosis, one haematoma, and three others) were diagnosed. Catheter-directed recanalisation (thrombectomy/thrombolysis) resolved TYPE II lesions in three patients. Balloon angioplasty (one patient), iliac stenting (15 patients [two with thrombolysis]), and caval stenting (one patient) were employed in TYPE III stenoses. No serious complication or death occurred. Mean follow-up was 21 months. Of 20 patients clinical results were excellent in 18 patients who maintained patency of their reconstructed iliac veins. Primary and secondary patency rates were 80 and 90%, respectively.
Conclusions

Ilio-caval venous obstructions detected intraoperatively can be reconstructed in a one-stage combined procedure. The specific endovascular approach depends on the type of residual venous obstruction. Excellent mid-term results indicate that the proposed thrombectomy classification (TYPE I–IV) and treatment algorithm optimises the results in selected patients with symptomatic venous thrombosis.

Keywords: Venous stenting; Deep venous thrombosis; Iliac stenosis; Caval stenosis

Corresponding author. Priv.-Doz.Dr.med. M. H. M. Schwarzbach, Abteilung für Gefässchirurgie, Chirurgische Klinik und Poliklinik der Universität Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 110, D-69120 Heidelberg, Germany.

European Journal of Vascular and Endovascular Surgery
Volume 29, Issue 1 , January 2005, Pages 58-66
--------------------------------------------------------------

Полнотекстовая лекция по поверхностному тромбофлебиту
http://www.emedicine.com/med/topic3201.htm
-------------------------------------------------------------

_________________
Viktor Knyazhev


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: Ср май 09, 2007 21:07  
Не в сети
Старейшина
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пн окт 02, 2006 20:50
Сообщений: 1845
Откуда: Нижний Новгород
Полный текст статьи проф. Баркагана З.С.
ОСНОВЫ КОНТРОЛИРУЕМОЙ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
http://ihtik.2x4.ru/med_22dec2006/med_22dec2006_171.rar

170 килобайт

_________________
Chirurgiae effectus inter omnes medicinae partes evidentissimus


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: Вс ноя 11, 2007 18:12  
Не в сети
Живая Легенда
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт янв 20, 2006 10:14
Сообщений: 5709
Откуда: Петербург
Low molecular weight heparin prophylaxis in day case surgery.
Ir J Med Sci. 2006 Oct-Dec;175(4):26-9.

Shabbir J, Ridgway PF, Shields W, Evoy D, O'Mahony JB, Mealy K.
Dept of Surgery, Wexford General Hospital, Wexford. Jshabbir@aol.com

BACKGROUND: The role of Low molecular weight heparins (LMWH) in day case/short-stay surgery is unknown. AIM: To characterise the current national use of LMWH prophylaxis in specific day and short stay surgeries. METHODS: A standardised anonymous postal questionnaire was sent to all consultant general surgeons in Ireland. The operations selected were herniorraphy, anorectal, varicose vein and laparoscopic cholecystectomy. RESULTS: Questionnaires were sent to 82 surgeons in 2003. There was a response rate of 68.3% (56). Fifty-four per cent of respondents said there was a protocol in place for administration of LMWH in day case surgery. Of these 41% were not confident that their protocols were being adhered. Fifty-nine per cent of all respondents said they stratified patients according to individual risk. Thirteen per cent reported occurrence of VTE post day case surgery CONCLUSION: This study demonstrates a heterogeneous pattern of administration of LMWH. In the absence of published validated protocols, the authors suggest a consensus day case protocol.

PMID: 17312825 [PubMed - indexed for MEDLINE]

_________________
Личный сайт
Доказательная медицина


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: Ср мар 04, 2009 15:34  
Не в сети
Старейшина
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт ноя 27, 2007 14:13
Сообщений: 1116
Откуда: Иркутск
Наткнулся на интересный мета-анализ по механической тромбопрофилактике вот абстракт, имеется и полная статья в свободном допуске

Mechanical thromboprophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis.
Limpus A, Chaboyer W, McDonald E, Thalib L.

Princess Alexandra Hospital, Woolloongabba, Queensland, Australia.

OBJECTIVE: To systematically review the randomized trials, observational studies, and survey evidence on compression and pneumatic devices for thromboprophylaxis in intensive care patients. METHODS: Published studies on the use of compression and pneumatic devices in intensive care patients were assessed. A meta-analysis was conducted by using the randomized controlled trials. RESULTS: A total of 21 relevant studies (5 randomized controlled trials, 13 observational studies, and 3 surveys) were found. A total of 811 patients were randomized in the 5 randomized controlled trials; 3421 patients participated in the observational studies. Trauma patients only were enrolled in 4 randomized controlled trials and 4 observational studies. Meta-analysis of 2 randomized controlled trials with similar populations and outcomes revealed that use of compression and pneumatic devices did not reduce the incidence of venous thromboembolism. The pooled risk ratio was 2.37, indicative of favoring the control over the intervention in reducing the deep venous thrombosis; however, the 95% CI of 0.57 to 9.90 indicated no significant differences between the intervention and the control. A range of methodological issues, including bias and confounding variables, make meaningful interpretation of the observational studies difficult. CONCLUSIONS: The limited evidence suggests that use of compressive and pneumatic devices yields results not significantly different from results obtained with no treatment or use of low-molecular-weight heparin. Until large randomized controlled trials are conducted, the role of mechanical approaches to thromboprophylaxis for intensive care patients remains uncertain.

PMID: 16823018 [PubMed - indexed for MEDLINE]

_________________
Смирнов Алексей Анатольевич
Флебология в Иркутске


Вернуться наверх
 Профиль  
 
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: Чт мар 12, 2009 18:38  
Не в сети
Абориген
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вс дек 03, 2006 12:00
Сообщений: 958
Откуда: Bulgaria
Hanslik A., Thom K., Haumer M., et al

Incidence and Diagnosis of [b]Thrombosis in Children With Short-Term Central Venous Lines of the Upper Venous System. Pediatrics 2008;122:1284-1291[/b]
Риск развития тромбоза глубоких вен, спровоцированного центральным венозным катетером, остается высоким в педиатрической практике. Результаты исследования KIDCAT.
Венозная тромбоэмболия встречается в детском возрасте достаточно редко и чаще всего развивается вторично на фоне тяжелых основных заболеваний, таких как врожденные пороки сердца, недоношенность, злокачественные новообразования. В 90% случаев у новорожденных и в более чем 60% случаев у старших детей, тромбоз глубоких вен (ТГВ) связан со стоянием центрального венозного катетера (ЦВК).
Частота развития ЦВК-ассоциированного тромбоза глубоких вен у детей по литературным данным варьирует достаточно широко, от 0 до 74%. Частота выявления в значительной степени зависит от используемого метода диагностики. Так при использовании УЗИ диагностики частота выявления тромбоза колеблется от 4 до 13%, а при использовании скрининговой венографии, от 13 до 50%.
Венография считается эталонным методом для диагностики ТГВ, однако УЗИ вен - это неинвазивный, более практичный и менее дорогостоящий метод. При этом УЗИ диагностика обеспечивает высокую информативную ценность при исследовании вен нижних конечностей, а при исследовании вен системы верхней полой вены ее возможности ограничены. Эхокардиография также часто используется для диагностики ЦВК-ассоциированного венозного тромбоза у детей, однако ее диагностическая ценность в сравнении с венографией и УЗИ-исследованием не была установлена. Группа авторов во главе с Andreas Hanslik провели исследование KIDCAT, в котором изучили частоту развития ТГВ ассоциированного с ЦВК и ценность различных методов исследования в его диагностике.
Методы и ход исследования.
Исследование было просспективным, когортным и было проведено в педиатрическом кардиологическом центре университета Вены (Австрия) с октября 2003 по февраль 2006. В исследование были включены все дети (с рождения до 18 лет), которым был установлен ЦВК в системе верхней полой вены, предназначенный для краткосрочного использования. Центральный катетер устанавливался чрезкожно в условиях операционной или отделении интенсивной терапии и удалялся как только состояние пациентов стабилизировалось. В исследование не включались дети, которым устанавливались подкожные тунеллированные катетеры или имплантируемые порты, пациенты, имевшие ТГВ в анамнезе и аллергию к рентгеноконтрастным препаратам.
В ходе исследования регистрировались основные клинические и демографические данные, отдельно документировалось наличие симптомов тромбоза глубоких вен, таких как покраснение, отек, боль, расширение подкожных коллатеральных сосудов верхних конечностей. Окклюзия ЦВК определялась как невозможность аспирации из катетера и/или введения в него жидкости.
Всем пациентам была выполнена венография, УЗИ исследование вен и эхокардиография для выявления наличия ЦВК-ассоциированного ТГВ. Диагностические исследования проводились в течение первой недели после удаления ЦВК. Все исследования проводились независимо, специалистами, не знавшими о результатах других методов.
Билатеральная венография проводилась с введением контраста в периферические вены обоих рук. При затрудненном доступе выполнялась односторонняя венография. Если исследование было малоинформативным, сомнительным или выявляло наличие тромбоза глубоких вен, его повторяли в различных проекциях с повторным введением контрастных веществ. Также всем пациентам, которым планировалось удаление катетера, выполнялась «венография на уходе», которая заключалась в том, что контрастное вещество вводилось в центральный катетер в то время как он медленно удалялся. Это позволяло визуализировать все участки центральной вены в месте стояния катетера и определить фибриновую оболочку вокруг ЦВК.
УЗИ исследование вен проводилось с использованием B-режима в реальном времени, цветного Допплеровского сканирования и оценки кровотока по Доплеру. Всем пациентам выполнялось двустороннее исследование яремных и подключичных вен с использованием надключичного и подключичного доступа. С каждой стороны и в каждом сегменте в сравнении друг с другом оценивалась сжимаемость вен, эхогенность просвета вены и венозный ток. Трансторакальная эхокардиография также выполнялась всем больным. Исследовались верхняя и нижняя полые вены, правое предсердие, правый желудочек и легочная аретерия.
Окклюзия вены классифицировалась на три категории: сужение просвета вены более чем на 50%, от35 до 50% и менее 25%. Наличие фибриновой оболочки вокруг катетера не расценивалось как ТГВ.
Изучаемым показателем исхода в исследовании было выявление с помощью одного или более радиологического исследования ТГВ. Поскольку не существует общепринятых стандартов диагностики ТГВ, выявление тромбоза любым из методов, считалось положительной находкой.
Результаты.
Критериям включения удовлетворяли 96 пациентов. Шесть пациентов были ислючены, поскольку им не могла быть выполнена венография (аллергия на контрастные препараты, невозможность выполнить периферический венозный доступ, несогласие пациента). Окончательная когорта исследования состояла из 90 пациентов. Средний возраст пациентов составлял 2,7 лет (от 0 до 18 лет). У 86 (95%) пациентов имелась врожденная патология сердца, а у 4 (4%) больных - приобретенная (эндокардит, кардиомиопатия или легочная гипертензия).
87 пациентам (97%) ЦВК был установлен для выполнения кардиохирургического вмешательства и послеоперационной интенсивной терапии. Из 87 кардиохирургичесих операций, 77 (89%) были выполнены с использованием аппарата искусственного кровообращения. Один ребенок ранее подвергался экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Все ЦВК устанавливались чрезкожным доступом анестезиологами или педиатрами-интенсивистами. Большинство катетеров были установлены справа и в большинстве случаев была катетеризирована яремная вена. Медиана продолжительности стояния катетера составила 7,0 дней (от 2 до 86 суток). У 12 детей ранее были установлены ЦВК в системе верхней полой вены, у 9 из них - в той же вене. Всем детям проводилась профилактика окклюзии ЦВК с помощью нефракционированного гепарина (50 Ед/кг в сутки, непрерывная инфузия). Гепаринопрофилактика начиналась сразу же после установки катетера или после окончания операции и продолжалась до момента удаления катетера.
Диагностические исследования выполнялись в то время, когда катетер удалялся. Билатеральная венография была выполнена 29 пациентам (32 %), односторонняя – 53 пациентам (59 %). Кроме того, 28 пациентам была выполнена венография в процессе удаления центрального катетера.
ТГВ был выявлен с помощью какого-либо из методов визуализации у 25 (28%, 95% ДИ: 20% - 38%) из 90 детей. Кроме того, слой фибрина вокруг катетера был выявлен еще у 37 (41 %) из 90 детей. Среди всех случаев ТГВ, в 7 случаях (28%) он вызывал окклюзию более 50% просвета сосуда, в 11 (44%) вызывал сужение просвета сосуда на 25 – 50% и в 7 случаях (28%) вызывал сужение просвета менее чем на 25%. У пяти детей (20%) ТГВ имел клинические проявления: у одного ребенка имелось покраснение и отечность верхней конечности и у 4 детей отмечалась окклюзия центрального катетера. Следует отметить также, что симптомы ТГВ и окклюзия катетера наблюдались и у 9 детей с невыявленным инструментальными методами тромбозом (отрицательные результаты при всех диагностических исследованиях). Ни у одного включенного в исследование ребенка не возникало клинических симптомов эмболии легочной артерии.
В 22 случаях (88 %) тромбоз локализовался в яремной вене, у одного больного - в подключичной вене и в двух случаях – в верхней полой вене. У 22 пациентов тромбоз локализовался в месте установки центрального катетера, в то время, как у 3 детей он локализовался центральнее места установки катетера.
С помощью венографии было выявлено 9 из 25 случаев ТГВ (чувствительность 36%; 95% ДИ: 20% - 56%). С помощью УЗ-исследования было выявлено 22 из 25 случаев ТГВ (чувствительность: 88%; 95% ДИ: 70% - 96%). С помощью эхокардиографии был установлен 1 случай ТГВ (чувствительность: 4%; 95% ДИ: 1% - 20%). Чувствительность методов существенно различалась в зависимости от локализации ТГВ. Все случаи тромбоза яремной и подключичной вен были определены с помощью УЗ-исследования, но тромбоз более центральных вен этим методом не определялся. Венография имела лишь 14% чувствительности при диагностике тромбоза яремной вены, но имела 100% чувствительность при диагностике тромбоза подключичной, брахиоцефальной и верхней полой вены. С помомщью эхокардиографии была определена треть случаев тромбоза верхней полой вены, но с ее помощью не было выявлено ни одного случая венозного тромбоза, который не был бы диагностирован другими методами.
Выводы.
В исследовании KIDCAT была установлена высокая частота развития ТГВ, ассоциированного с ЦВК в периоперационном периоде у детей с врожденными пороками сердца. Частота ТГВ была сравнимой с его частотой в других педиатрических популяциях из ранее опубликованных исследований. Исследование KIDCAT подтвердило, что чувствительность метода диагностики ТГВ зависит от локализации тромбоза. Ни один из методов исследования в отдельности не показал достаточной чувствительности для диагностики венозного тромбоза во всех венах системы верхней полой вены. Необходимы дальнейшие исследования по изучению отдаленных исходов у пациентов с асимптоматичным ЦВК-ассоциированным ТГВ для того, чтобы оценить целесообразность рутинных скрининговых исследований для выявления ТГВ у детей с ЦВК.
04.03.09

_________________
Viktor Knyazhev


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: Чт мар 12, 2009 19:13  
Не в сети
Живая Легенда
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пт янв 20, 2006 10:14
Сообщений: 5709
Откуда: Петербург
Серьезная работа, ничего не скажешь. Спасибо, Виктор. Кстати, как я понял, в исследование включались только дети с врожденными пороками сердца.

_________________
Личный сайт
Доказательная медицина


Последний раз редактировалось Евгений Илюхин Пт мар 13, 2009 12:48 , всего редактировалось 1 раз.

Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: Чт мар 12, 2009 22:10  
Не в сети
Старейшина
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Пн окт 02, 2006 20:50
Сообщений: 1845
Откуда: Нижний Новгород
Спасибо!
С уважением,
М.Кудыкин

_________________
Chirurgiae effectus inter omnes medicinae partes evidentissimus


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: Пн мар 16, 2009 21:41  
Не в сети
Абориген
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вс дек 03, 2006 12:00
Сообщений: 958
Откуда: Bulgaria
Как исключить тромбоз глубоких вен на уровне первичного амбулаторного звена?
Safely Ruling Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care.
Büller H.R., ten Cate-Hoek A.J., Hoes A.W. et al.
Ann Intern Med. February 17, 2009;150:229-235.

11.03.09
Клиническое подозрение на тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей – одна из частых ситуаций в практике врача первичного звена медицинской помощи. Большинство таких пациентов направляются на дополнительные диагностические исследования для подтверждения или исключения диагноза ТГВ или легочной эмболии (ЛЭ). Однако, по имеющимся данным, в 80–90% случаев ТГВ не подтверждается, и, тем самым, затраты оказываются неоправданными.
Ранее группой голландских исследователей показано, что простое клиническое правило с дополнительным определением D-димера позволяет достаточно точно выделить лиц с низкой вероятностью ТВГ [1]. Согласно требованиям доказательной медицины, такое правило должно пройти проспективную проверку своей валидности, прежде чем применяться в реальной практике. Этой цели было посвящено исследование AMUSE (Amsterdam Maastricht Utrecht Study on thromboEmbolism).
Методы и ход исследования.
С марта 2005 г. по январь 2007 г. в исследовании согласились участвовать 300 врачей общей практики. Они включали всех последовательно обратившихся пациентов, у которых ТГВ был заподозрен на основании, по крайней мере, одного из следующих симптомов: отек нижней конечности, гиперемия или боль. Исключались больные моложе 18 лет, получавшие терапию антикоагулянтами или отказавшиеся от участия в исследовании. На приеме врач рассчитывал сумму баллов согласно разработанному правилу (таблица) и определял содержание D-димера в капиллярной крови с помощью быстрого качественного теста (Clearview Simplify, Inverness Medical, Bedford, United Kingdom). Результаты теста считались положительными, если через 10 минут вслед за контрольной появлялась вторая полоска.
Таблица. Правило для принятия клинического решения
Признак
Балл
Мужской пол 1
Использование гормональных контрацептивов 1
Активный рак в течение 6 месяцев 1
1.Хирургическая операция за последний месяц 1
Отсутствие травмы нижней конечности 1

Расширение венозных коллатералей на конечности 1
Разница в окружностях голеней ≥3 см, измеренных на уровне 10 см ниже бугристости большеберцовой кости 2
Положительный тест на D-димер 6
Пациенты с суммой баллов ≤3 не получали антикоагулянтов и не направлялись на ультрасонографию. Больным с суммой баллов 4 и выше выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ). Диагноз ТГВ устанавливался, если одна из проксимальных вен нижней конечности не поддавалась компрессии.
Все участники исследования производили повторный визит к своему врачу через 5–9 суток. Наблюдение за пациентами продолжалось 3 месяца.
Первичным исходом исследования была частота симптомных событий венозного тромбоэмболизма (фатальная и нефатальная ЛЭ и ТГВ) в течение 3 месяцев.
Результаты.
В исследование было включено 1028 больных (средний возраст – 58 лет; мужчины – 37%). Подозрение на ТГВ основывалось, чаще всего, на боли в нижней конечности (87%) или ее отеке (78%).
500 пациентов (49%) имели сумму баллов 3 и менее. Тем самым, диагноз ТГВ был исключен, а эти больные не получили терапию антикоагулянтом и не направлялись на дополнительные исследования. За время наблюдения только у 7 (1,4%) из них развилось событие венозного тромбоэмболизма (ЛЭ – 2 случая; ТГВ – 5 случаев).
У 502 участников (49%) счет согласно правилу составил 4 балла и выше. При ультрасонографии диагноз ТГВ был подтвержден у 125 больных (25%). Среди 374 пациентов с нормальными данными УЗИ события венозного тромбоэмболизма за 3 месяца зафиксированы в 4 случаях (1,1%).
У остальных 26 участников не был соблюден протокол исследования (не рассчитана сумма баллов, или D-димер был измерен лабораторно, или определение D-димера оказалось неудачным). Всем эти пациентам была выполнена ультрасонография, у 2 больных (8%) установлен диагноз ТГВ.
Исследователи определили вероятность ТГВ при различных сценариях подсчета суммы баллов. У пациентов со счетом ≤3 баллов при использовании только клинических критериев (без определения D-димера) ТГВ будет пропущен у 9,6% больных. Если врач будет использовать только тест на D-димер (без клинических критериев) и в случае отрицательного результата не направит пациента на УЗИ, диагноз ТГВ будет пропущен в 3,4% случаев. У больных с суммой баллов ≥4, основанной только на клинических критериях, вероятность ТГВ составит 35,9%; у пациентов с суммой баллов ≥4 при нормальном D-димере – 23,5%, при положительном D-димере – 42,6%.
Выводы.
Исследование показало, что использование простого клинического правила, дополненного быстрым качественным тестом на D-димер, позволяет уже в условиях первичного амбулаторного звена с высокой точностью исключить диагноз ТГВ и, тем самым, необходимость дальнейшего обследования примерно половины пациентов с подозрением на данное заболевание.
К недостаткам исследования следует отнести его нерандомизированный дизайн (отсутствие контрольной группы) и диагностику последующих тромбоэмболических событий, основанную только на клинических симптомах.
==========================================
Клинический диагноз тромбоза глубоких вен: на что ориентироваться? Обобщенные данные двух публикаций.
Goodacre S., Sutton A.J., Sampson F.C.

Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med. July 19, 2005;143:129-139.
Oudega R.,Hoes A.W.,Moons K.G.M. The Wells Rule Does Not Adequately Rule Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care Patients. Ann Intern Med. July 19, 2005;143:100-107.

Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ) насколько сложная, настолько и важная задача. С одной стороны, частое отсутствие убедительных клинических и дифференциально-диагностических признаков затрудняет первичное распознавание заболевания, с другой стороны, нелеченный ТГВ может приводить к фатальной легочной эмболии (ЛЭ) и, напротив, необоснованное применение антикоагулянтов вызывает риск кровотечений.

В последнем номере Annals of Internal Medicine опубликованы систематический обзор и мета-анализ британских ученых, оценивающие эффективность различных клинических подходов в постановке предварительного диагноза ТГВ, и результаты одномоментного поперечного исследования голландских авторов, посвященного диагностической точности часто применяемого для этой цели правила (шкалы) P.S.Wells et al.* (в дальнейшем - правило Уэллса, ПУ).
Методы и ход исследования.
Британские ученые, использовав поиск в основных электронных базах данных (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trials Register, Database of Reviews of Effectiveness, ACP Journal Club), отобрали 54 когортных исследования, в которых эмпирический диагноз ТГВ (8 работ), отдельные клинические симптомы/признаки (29 работ) или ПУ (25 работ) верифицировались инструментальными методами (флебографией или ультрасонографией). Отношение вероятности (ОВ) >2 считалось значимым для утверждения, а ОВ<0,5 – для отрицания диагноза ТГВ.
В голландское исследование последовательно включались больные (n=1295), у которых врачи первичного звена на основании данных анамнеза и физикального обследования, в том числе и всех 9 составляющих ПУ, заподозрили ТГВ. Затем пациенты направлялись в клинику, где каждому из них выполнялись ультрасонография (при нормальном результате исследование повторялось через 1 неделю) и определение Д-димера для верификации диагноза ТГВ.
Результаты.
По данным мета-анализа только наличие рака (ОВ 2,71) и ТГВ в анамнезе (ОВ 2,25) оказались значимыми диагностическими признаками ТГВ. Из отдельных показателей и симптомов недавняя иммобилизация (ОВ 1,98), хирургическая операция (ОВ 1,76) и разница в окружностях голеней (ОВ 1,80) имели пограничное значение. В то же время отсутствие припухлости голени (ОВ 0,67) и разницы в размерах голеней (ОВ 0,57) находились на границе отрицательной диагностической значимости.
Высокая сумма баллов по ПУ значительно увеличивала вероятность диагноза ТГВ (ОВ 5,2), в то время как низкая сумма баллов снижала такую возможность (ОВ 0,25). В частности, у лиц с высоким баллом по ПУ (23%) диагноз ТГВ установлен в 62% случаев, а у лиц с низким баллом (38%) – только у 7%. В целом, ПУ лучше проявило себя при проксимальном ТГВ, при отсутствии предшествующих тромбозов и у больных моложе 60-летнего возраста.
В исследованиях с эмпирическим предварительным диагнозом ОВ для диагноза ТГВ или его отрицания были сходны с ПУ: чувствительность составила 86,6%, специфичность 69,3%; положительное ОВ 6,2; отрицательное ОВ 0,18. Однако, несмотря на малое количество включенных работ, данные имели очень широкий доверительный интервал, вероятно, в силу их большой неоднородности.
В голландском исследовании частота подтвержденного диагноза ТГВ оказалась равной 22%. При этом среди лиц высокого риска по ПУ она составила 37,5%, промежуточного риска – 16,5% и низкого риска – 12,0%. Чувствительность низкой суммы баллов для отрицания диагноза ТГВ составила 78,9%, специфичность - 44,3%, негативная прогностическая ценность - 88,0% и негативное ОВ - 0,48. Комбинация низкой суммы по ПУ и низкого содержания Д-димера повысило диагностическую точность исключения диагноза тромбоза (негативная прогностическая ценность – 97,8% и негативное ОВ - 0,08). Однако и при этом было пропущено 5 пациентов с верифицированным ТГВ.
Выводы.
Авторы мета-анализа продемонстрировали ограниченное значение отдельных клинических симптомов и признаков в диагностике ТГВ. В настоящее время, по их мнению, в диагностических целях лучше использовать ПУ, особенно у лиц более молодого возраста и без перенесенного ранее ТГВ.
С другой стороны, голландские ученые пришли к выводу, что применение ПУ даже в сочетании с определением Д-димера не может гарантировать точное исключение диагноза ТГВ у пациентов, обратившихся к врачу первичного звена.
*Правило Уэллса включает 9 параметров:
1) активный рак (1 балл);
2) паралич, парез или недавняя иммобилизация нижней конечности (1 балл);
3) недавний строгий постельный режим более 3 суток или большая хирургическая операция в течение 4 недель (1 балл);
4) ограниченная болезненность по ходу глубоких вен (1 балл);
5) разбухание всей нижней конечности (1 балл);
6) увеличение окружности голени >3 см в сравнении со здоровой конечностью (1 балл);
7) асимметричный отек нижней конечности (1 балл);
8) неварикозное расширение поверхностных вен (1 балл);
9) альтернативная или более вероятная причина местных нарушений (- 2 балла).
При сумме ≤ 0 баллов определяется низкий риск вероятности ТГВ; при сумме 1-2 балла - промежуточный риск и при сумме ≥ 3 баллов – высокий риск заболевания


Правило для выявления больных с тромбоэмболией легочной артерии низкого риска.
With Pulmonary Embolism.A Prediction Rule to Identify Low-Risk Patients

Arch Intern Med. Jan. 23, 2006;166:169-175
Aujesky D., Obrosky D. S., Stone R.A. et al.


Госпитальная смертность у пациентов с легочной эмболией (ЛЭ) варьирует в широких пределах – от более чем 95% у больных с остановкой сердца и дыхания до менее чем 2% у лиц с немассивной эмболией. Несмотря на то, что существуют рекомендации по амбулаторному ведению клинически стабильных больных ЛЭ, точные критерии низкого риска осложнений не установлены.
Международный коллектив исследователей из США, Швейцарии и Франции разработал простое клиническое правило для выявления пациентов с ЛЭ, имеющих низкий краткосрочный риск смерти и осложнений.
Методы и ход исследования.
Из медицинской базы данных штата Пенсильвания был выявлен 15 531 пациент, находившийся на лечении в 186 госпиталях с 1 января 2000 г. по 30 ноября 2002 г. и выписанный с диагнозом ЛЭ (в 94% случаях – первичным). Вся когорта была случайным образом разбита на 2 части в соотношении 2:1. На группе из 10 354 человек было разработано правило для идентификации больных низкого риска (группа разработки), а на группе из 5177 пациентов это правило апробировано (группа внутренней проверки).
Главным объектом наблюдения служила смертность от любой причины в течение 30 суток от госпитализации. Данные о летальных случаях получены из Национального Индекса Смертельных исходов (the National Death Index).
Для разработки прогностической модели были использованы клинико-демографические параметры, рутинно доступные врачам и показавшие свою связь с краткосрочным прогнозом при других острых заболеваниях (например, пневмонии). С помощью программного обеспечения (SPlus 2000 software) группа разработки прогрессивно разделялась на более гомогенные подгруппы для выявления прогностических переменных, наиболее различавшихся между умершими и выжившими пациентами. Запланированная группа низкого риска должна была включать, по крайней мере, 20% от группы разработки и иметь 30-дневную смертность <1%.
Затем была проведена внутренняя проверка, а после нее разработанное правило апробировано на когорте Европейского исследования, проведенного в 2000-2002 гг. теми же авторами (группа внешней проверки; n=221).
Результаты.
В окончательную модель риска пациента с ЛЭ вошли 10 показателей: возраст ≥70 лет, 5 сопутствующих заболеваний (рак, сердечная недостаточность, хроническое заболевание легких, хроническое заболевание почек, цереброваскулярная болезнь [инсульт или транзиторная ишемическая атака]) и 4 клинических нарушения (частота сердечных сокращений ≥110 ударов в минуту, систолическое АД <100 м рт.ст., изменение сознания [дезориентация, летаргия, ступор, кома], сатурация кислорода <90%). При отсутствии данных показателей определялся низкий риск смерти и осложнений, при наличии хотя бы одного – высокий.
Эта модель выявила 21,6% пациентов группы разработки, которые имели низкий риск смерти (0,6% в течение 1 месяца; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,3%-1,0%). Добавление лабораторных параметров практически не изменило данную пропорцию.
В группе внутренней проверки с помощью полученной модели выделено также 21,6% больных ЛЭ низкого риска. Хотя 30-дневная смертность у них была немного выше, чем в группе разработки – 1,5% (95% ДИ 0,9%-2,4%; р=0,01), 7-дневная летальность, частота кардиогенного шока и остановки сердца и дыхания были практически сходны.
В группе внешней проверки, которая клинически была менее тяжелой, чем две предыдущие группы, разработанное правило определило 33,9% пациентов, имевших низкий риск. Не отмечено ни одного случая смерти как в течение 7 суток, так и за 1 месяц. Более того, в течение 3 месяцев не зафиксировано случаев смерти, рецидивов венозного тромбоэмболизма и больших кровотечений.
Полученное правило диагностики низкого риска у больных с ЛЭ продемонстрировало высокую чувствительность (97%-100% в зависимости от группы) и высокую прогностическую ценность отрицательного результата (98%-100%). Поскольку модель была разработана специально для выявления пациентов низкого риска, специфичность (23%-35%) и прогностическая ценность положительного результата (4%-12%) оказались низкими.
Выводы.
Авторами настоящего исследования разработана и проверена клиническая прогностическая модель, точно выявляющая существенную часть пациентов с ЛЭ и низким краткосрочным риском смерти и других осложнений, которые могут быть потенциальными кандидатами для менее затратного амбулаторного лечения.
Тем не менее, подчеркивают исследователи, перед использованием в клинической практике данная модель должна пройти проверку в проспективном испытании.

Диагностика и лечение венозного тромбоэмболизма в общеврачебной практике. Практические рекомендации Американской Академии Семейных Врачей и Американского Колледжа Врачей Ann Intern Med. March 20, 2007;146:454-458.
Qaseem A., Snow V., Barry P. et al. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians..

В 2007 г. в Annals of Internal Medicine опубликованы рекомендации Американской Академии Семейных Врачей и Американского Колледжа Врачей по диагностике и ведению пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и легочной эмболией (ЛЭ) [1, 2], основанные на современной доказательной базе [3]. Приводим основные положения данных рекомендаций.
Диагностика венозного тромбоэмболизма (ВТ).
Рекомендация 1. Проверенные на практике прогностические правила должны использоваться для определения претестовой вероятности проявлений ВТ (ТГВ и ЛЭ) и на их основе следует интерпретировать результаты последующих тестов.
Наиболее подтвержденным и часто применяемым в практической деятельности является прогностическое правило Уэллса, с помощью которого устанавливают вероятность ВТ до выполнения диагностических тестов. Правило обладает большей предсказательной силой у молодых пациентов без выраженной сопутствующей патологии и анамнеза ВТ.
Правило Уэллса для диагностики ТГВ (Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., et al. Value assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. The Lancet. 1997;351:1795-8.)
Клиническая характеристика
Счет (баллы)
Активный рак (в процессе лечения, за последние 6 месяцев, паллиативный) 1
Паралич, парез или недавняя иммобилизация нижних конечностей 1
Недавний строгий постельный режим >3 суток или большая хирургическая операция с общей или региональной анестезией за последние 12 недель 1
Локальная болезненность при пальпации по ходу глубоких вен нижней конечности 1
Отечность нижней конечности 1
Окружность голени >3 см в сравнении с асимптомной стороной, измеренная на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости 1
Отек с изъязвлениями, ограниченный симптомной конечностью 1
Расширение (неварикозное) поверхностных вен 1
Альтернативный диагноз не менее вероятен, чем ТГВ- 2
Клиническая вероятность ТГВ: низкая – ≤0; промежуточная – 1–2 балла; высокая - ≥ 3 баллов.

Правило Уэллса для диагностики ЛЭ
(Chagnon I., Bounameaux H., Aujesky D. et al. Comparison of two clinical prediction rules and implicit assessment among patients with suspected pulmonary embolism. Am J Med. 2002; 113: 269-275)
Клиническая характеристика
Счет (баллы)
Перенесенные ЛЭ или ТГВ +1,5
Частота сердечных сокращений >100 ударов в минуту +1,5
Недавние хирургическая операция или иммобилизация +1,5
Клинические признаки ТГВ +3
Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ЛЭ +3
Кровохарканье +1
Рак +1
Клиническая вероятность ЛЭ: низкая – 0–1 балл; промежуточная – 2–6 баллов; высокая ≥7 баллов.
Рекомендация 2. У пациентов с низкой клинической (претестовой) вероятностью ТГВ и ЛЭ определение Д-димера высоко чувствительным методом является обоснованным. Низкие значения Д-димера устанавливают низкую вероятность ВТ.
В настоящее время показано очень высокое отрицательное прогностическое значение определения Д-димера у лиц с низкой претестовой вероятностью ВТ (молодых больных без сопутствующей патологии, или без анамнеза ВТ, или с короткой продолжительностью симптомов). Высокочувствительными методами являются энзим-связанный иммуносорбентый анализ (ELISA), быстрый количественный тест ELISA, усовершенствованный турбидиметрический тест (чувствительность 96–100%). У пожилых больных, с сопутствующей патологией, с большой продолжительностью симптомов определение Д-димера может быть недостаточным для исключения диагноза ВТ.
Рекомендация 3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) рекомендуется у пациентов с промежуточной или высокой претестовой вероятностью ТГВ нижних конечностей.
УЗИ менее чувствительно при ТГВ голени, поэтому отрицательные находки при УЗИ не исключают ТГВ. Повторные УЗИ или венография могут потребоваться у больных с подозрением на ТГВ голени или у пациентов с технически неадекватным или неопределенным первым УЗИ. Контрастная венография остается определяющим тестом для исключения диагноза ТГВ.
Рекомендация 4. У пациентов с промежуточной или высокой претестовой вероятностью ЛЭ необходимо выполнить диагностические визуализационные исследования.
Возможно применение вентиляционно-перфузионного сканирования, мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (КТ), ангиографии легочной артерии. В недавних обзорах показано, что КТ может быть недостаточно чувствительна для исключения ЛЭ у пациентов с высокой клинической вероятностью.

Лечение венозного тромбоэмболизма.
Рекомендация 1. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) должны чаще, чем нефракционированный гепарин (НФГ), использоваться в качестве начальной терапии ТГВ. НФГ и НМГ одинаково подходят для начальной терапии ЛЭ.
Убедительно показано, что применение НМГ более эффективно, чем НФГ, для начальной терапии ТГВ, в частности – для снижения смертности и риска больших кровотечений. Требуются дополнительные испытания для более точной оценки эффективности НМГ в качестве начальной терапии ЛЭ. Однако систематические обзоры показывают, по крайней мере, такую же эффективность НМГ как НФГ.
Рекомендация 2. Применение НМГ у амбулаторных больных с ТГВ или возможной ЛЭ является безопасным и рентабельным, если проведен тщательный отбор пациентов и имеется возможность медицинского наблюдения.
В современных испытаниях, сравнивающих госпитализированных и амбулаторных пациентов, продемонстрирована сопоставимая частота рецидивов ТГВ, больших кровотечений и смертности. Однако эти исследования проведены на отобранных группах больных в условиях тщательного амбулаторного медицинского наблюдения. В большинстве случаев исключались пациенты с перенесенным ранее ВТ, тромбофилией, выраженными сопутствующими заболеваниями, беременные женщины и лица с низкой приверженностью к амбулаторному лечению.
Рекомендация 3. Компрессионные чулки должны рутинно использоваться для профилактики посттромботического синдрома (ПТС), начиная с первого месяца диагностики ТГВ в течение как минимум одного года.
Показана профилактическая эффективность (снижение частоты и тяжести ПТС) как безрецептурных, так и сделанных на заказ компрессионных чулок, если их использование началось в течение 1 месяца от симптомов проксимального ТГВ. Большинство случаев ПТС развивается в течение первых 2 лет.
Рекомендация 4. Имеющиеся данные не позволяют дать специфические рекомендации по типу антикоагулянтной терапии у беременных женщин.
Клиницисты должны избегать назначения беременным антагонистов витамина К, прием которых связан с эмбриопатией между 6 и 12 неделями гестации и риском кровотечений у плода во время родов. Ни НМГ, ни НФГ не проникают через плаценту и не связаны с риском эмбриопатии и фетального кровотечения.
Рекомендация 5. Антикоагулянтная терапия должна быть назначена на срок от 3 до 6 месяцев у лиц с преходящими факторами риска и более 12 месяцев при рецидивирующем ВТ. Оптимальная продолжительность терапии для больных с идиопатическим или рецидивирующим ВТ не определена, однако имеются доказательства о большей эффективности длительной антикоагулянтной терапии.
В исследованиях с антикоагулянтной терапией, продолжавшейся до 4 лет, у лиц с идиопатическим и рецидивирующим ВТ показано снижение относительного риска рецидива ВТ с 64% до 95%. Отношение риск/эффективность для большей продолжительности лечения не установлено.
Рекомендация 6. Применение НМГ безопасно и эффективно для длительной терапии ВТ у отобранных больных (и может быть предпочтительным видом терапии у раковых пациентов).
В рандомизированных испытаниях показано, что НМГ сопоставимы по эффективности с непрямыми антикоагулянтами для длительного лечения ВТ у отобранных пациентов. НМГ могут применяться у больных с трудно подбираемым международным нормализованным отношением и, возможно, более эффективны у пациентов с раком.
=================================================================================
Есть солидная подборка абстрактов и полнотекстовых материалов, посвященных проблеме тромбоэмболизма

_________________
Viktor Knyazhev


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: Ср мар 18, 2009 20:03  
Не в сети
Абориген
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вс дек 03, 2006 12:00
Сообщений: 958
Откуда: Bulgaria
Venous thromboembolism in women using hormonal contraceptives. Findings from the RIETE Registry.
Blanco-Molina A, Trujillo-Santos J, Tirado R, Cañas I, Riera A, Valdés M, Monreal M; for the RIETE Investigators.

Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Carretera del Camyet s.n.,08916 Badalona (Barcelona), Spain. E-mail: mmonreal.germanstrias@gencat.net.

There is scarce information on the clinical characteristics of contraceptive users who develop venous thromboembolism (VTE). RIETE is an ongoing registry of consecutive patients with symptomatic, objectively confirmed, acute VTE. We analyzed the clinical characteristics and additional risk factors for VTE in all enrolled women aged <50 years who were using or not using contraceptives at presentation with VTE. Of 1,667 women aged <50 years enrolled in RIETE as of December 2007, 593 (36%) were contraceptive users. Of 270 aged <25 years, 190 (70%) were users. Ninety-two contraceptive users (16%) had overweight, 89 (15%) were obese. Of 951 women with no additional risk factors for VTE (i.e. recent surgery, immobility or cancer) 457 (48%) were contraceptive users. Eighty-seven (15%) users had recent immobility for >/=4 days, 44 (7.4%) were postoperative. The most common reason for immobility was lower limb trauma not requiring surgery; 25% of users with recent immobility had received thromboprophylaxis. The most common type of surgery was non-major orthopaedic surgery. Twenty-one (48%) users with postoperative VTE had received prophylaxis. The percentage of users and non-users who tested positive for thrombophilia was similar. Contraceptive use remains the most frequent risk factor for VTE in women at fertile age. Identifying those at increased risk for VTE seems to be difficult. In the meanwhile, a higher use of thromboprophylaxis during immobility or minor surgery should be warranted.
Thromb Haemost. 2009;101(3):478-482.
============================================
Venous thromboembolism in pregnancy: diagnosis, management and prevention.
Chunilal SD, Bates SM.

Department of Haematology, "Ginger Bread House", North Shore Hospital, Takapuna, PO Box 93-503, Auckland 1039, New Zealand. E-mail: Sanjeev.chunilal@waitematadhb.govt.nz.

A pregnant woman has a two- to five-fold higher risk of venous thromboembolism (VTE) than a non-pregnant woman of the same age and, in developed countries, she is more likely to die from fatal pulmonary embolism (PE) than from obstetric haemorrhage. The increased VTE risk is mediated through normal physiological changes of pregnancy including alterations in haemostasis that favour coagulation, reduced fibrinolysis and pooling and stasis of blood in the lower limbs. Thrombophilia, smoking, obesity, immobility and postpartum factors such as infection, bleeding and emergency surgery (including emergency caesarian section) also increase the risk of pregnancy-related VTE. The diagnosis of VTE can be safely established with acceptable radiation exposure to the fetus using readily available imaging modalities such as ultrasound, ventilation perfusion lung scanning and computed tomographic pulmonary angiography. However, the optimal diagnostic strategies still remain to be determined. If there is no contraindication to anticoagulation, commencing treatment prior to objective confirmation should be strongly considered. For the mother and fetus, effective and safe treatment is readily available with low-molecular-weight heparin (LMWH), but optimal dosing of these agents in pregnancy remains controversial. Emerging data support antepartum LMWH prophylaxis for women with previous VTE if the event was unprovoked or in the presence of thrombophilia. On the other hand, women with prior provoked VTE and no thrombophilia or women with asymptomatic thrombophilia (but a family history of VTE) can safely be managed with antepartum surveillance. Postpartum prophylaxis is recommended for women with prior VTE or thrombophilia (and a family history of VTE).
Thromb Haemost. 2009 Mar;101(3):428-38.

_________________
Viktor Knyazhev


Вернуться наверх
 Профиль Отправить e-mail  
 
Показать сообщения за:  Сортировать по:  
Начать новую тему Ответить на тему  [ Сообщений: 34 ]  На страницу 1, 2, 3  След.

Часовой пояс: UTC + 3 часа


Кто сейчас на форуме

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 1


Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения

Найти:
Перейти:  
cron
Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group
Русская поддержка phpBB3