АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Мнение дилетанта
по поводу статьи В.Ю.Богачева, И.А.Золотухина и В.Ю.Кузнецова «Хронические заболевания вен нижних конечностей: современный взгляда на патогенез, лечение и профилактику».

Сегодня среди ведущих специалистов нет единого мнения ни по одному из основополагающих вопросов флебологии. Даже дилетанту ясно, что наука о венах переживает глубокий кризис. В этих условиях заявление авторов статьи о том, что последнее десятилетие характеризуется большим количеством исследований позволивших получить принципиально новые представления о хронических заболеваниях вен (ХВЗ), представляется сомнительным. Какие же представления авторы пытаются выдать как «принципиально новые»?
«Недостаточность венозных клапанов служит ключевым механизмом формирования венозной гипертензии...» - отмечают авторы статьи. Чуть ниже они пишут: «...сохранение венозной гипертензии на длительный срок индуцирует воспалительные реакции, в результате которых клапаны подвергаются патоморфологической перестройке, утрачивают запирательную функцию...». В итоге, замкнулся традиционный, «порочный» круг рассуждений: функционально несостоятельные венозные клапаны являются причиной... функциональной несостоятельности венозных клапанов.
По мнению авторов, «величина венозного давления в нижних конечностях зависит от гидростатического компонента, обусловленного высотой столба крови до правого предсердия, и гидродинамической составляющей, связанной с сокращением скелетных мышц и давлением в капиллярном ложе». В неподвижном ортостазе, считают авторы, давление в венах нижних конечностей определяется только гидростатическим компонентом и капиллярным кровотоком и колеблется от 80 до 90 мм рт. ст. Таким образом, в понятие ортостатического (сверхатмосферного) давления, измеряемого вертикальной трубкой-манометром, авторы включают гидростатический компонент и гидродинамическую составляющую.
Примитивность представлений о венозном давлении заставляет провести краткий «ликбез» по гидродинамике. Гидродинамическое давление (ГДД) своим названием определяет давление, оказываемое исключительно текущей жидкостью. ГДД направлено по току жидкости и измеряется по разнице показаний трубки Пито, отверстие которой направлено навстречу потоку жидкости, и вертикальной трубки-манометра. При остановке кровотока ГДД крови исчезает, а ортостатическое давление соответственно возрастает за счет составляющей, обеспечивающей венозный кровоток (очевидно, это давление авторы и называют гидродинамической составляющей). В физике это давление определяется как статическое. Статическое давление крови вместе с гидростатическим (весовым) передается во все стороны одинаково, в том числе на стенки венозного сосуда, поэтому измеряется вертикальной трубкой-манометром. Поскольку статическое давление крови не исчезает при остановке кровотока, его нельзя называть гидродинамическим.
Из текста статьи трудно понять, каким образом «состояние венозных клапанов влияет как на гидростатическое давление, так и на гидродинамическое давление». Очевидно, с этим вопросом авторы не успели окончательно определиться. Еще недавно мнение о влиянии венозных клапанов на гидростатическое давление в венах они считали неправильным (2).
Краткое описание кровотока через венозный клапан просто изобилует неточностями и ошибками. Например, авторы пишут: «...между створками венозного клапана поток крови делится на аксиальный (центростремительный), проходящий по оси сосуда, и вихревой, который загибается в клапанные синусы». Однако, аксиальный поток, проходящий по оси сосуда - это всего лишь условное понятие, соответствующее физическому понятию «линия потока». Весь центростремительный поток крови через венозный клапан не укладывается в рамки условно взятой линии. Аксиальный поток крови не обязательно имеет центростремительное направление. Существование физиологического рефлюкса позволяет говорить о возможности появления ретроградно направленного аксиального потока.
Нельзя согласиться с мнением авторов, согласно которому «клапан закрывается тогда, когда давление, создаваемое вихревым потоком, превышает давление просвете вены», потому что давление, создаваемое потоком крови, то есть гидродинамическое давление, как уже отмечалось, направлено по току крови и не противодействует статическому давлению крови в просвете вены.
Утверждение, что «возникающий на этапе закрытия створок клапана кратковременный (физиологический) рефлюкс не оказывает какого-либо негативного воздействия на венозную стенку», представляется излишним, если учесть, что в клапанных синусах постоянно ретроградно направленный вихревой поток негативного воздействия на венозную стенку не оказывает.
Фраза о том, что «...движения в голеностопном суставе (при ходьбе) увеличивает скорость аксиального потока крови и снижают давление в просвете вены, что соответственно приводит к закрытию створок клапана», - звучит абсурдно, так как под аксиальным потоком авторы понимают центростремительный венозный кровоток, следовательно, венозный клапан, по их мнению, закрывается центростремительным потоком крови.
Если «створки открытого венозного клапана можно рассматривать в качестве своеобразной форсунки реактивного двигателя», то хотелось бы знать - для чего венам нужен этот реактивный двигатель?
Удивляет своей современностью следующее утверждение авторов «Непосредственно между створками венозного клапана просвет вены всегда более узкий в сравнении с сегментами сосуда вне клапана». Рукой подать к признанию сопротивления клапанного аппарата вен центростремительному кровотоку. Но yже на следующей странице современное представление о кровотоке через венозный клапан так проиллюстрировано рисунком, что приходится сомневаться в понимании авторов того, о чем они пишут. Оказывается, скорость кровотока в наиболее узкой части клапанных вен значительно ниже, чем скорость кровотока за клапаном, где просвет шире. Остается предположить одно из двух: либо авторам неизвестно основное правило гидродинамики о неразрывности струи несжимаемой жидкости (кровь практически является таковой), либо флебологи «открыли» новый закон гидродинамики.
Очень важно, что между створками венозного клапана авторы увидели просвет все той же вены, тем самым признали клапан частью венозного сосуда. Действительно, венозный клапан - это все та же вена, хотя видоизмененная. Рассмотрим с этой точки зрения предлагаемую авторами патогенетическую цепочку ХВЗ: «функционально недостаточные венозные клапаны → рефлюксы → венозная гипертензия → патологическое
расширение венозных сосудов». Правомерно заменив слово «клапаны» на слово «сосуды», получаем: функционально недостаточные венозные сосуды являют причиной патологического расширения венозных сосудов. Как видим, «современная» патогенетическая цепочка ХВЗ содержит «старую» логическую ошибку. Налицо недопустимое раздвоение понятия клапанная вена, являющаяся традиционной флебологической «шизофренией», длящейся многие десятилетия.
Предлагаемые читателям статьи результаты экспериментов на животных по воздействию гипертензии на стенку вены, якобы подтверждающие представленный патогенез ХВЗ, окончательно запутывают понимание этого вопроса. В описанном опыте цепочка патогенетических изменений выглядит совершенно иначе: «гипертензия → функционально недостаточные (патологически измененные) венозные клапаны → рефлюксы».
Длительные рассуждения о «силе сдвига» и связанном с ней «тангенциальном напряжении», а также о важном их значении в развитии воспаления в вене противоречивы. Допустим, что вихревой поток действительно уменьшает силу сдвига и тангенциальное напряжение, тем самым вызывая воспаление эндотелия. Тогда почему такой же вихревой поток в клапанных синусах, по утверждению авторов, напротив, создает силу сдвига и тангенциальное напряжение, но воспаления не вызывает. Думается, что авторы просто каждый раз выдают желаемое за действительное.
С чего это авторы решили, что ретроградный поток крови снижает силу сдвига? Появление силы сдвига связано с вязкостью (внутренним трением) крови. В пограничном (пристеночном) слое гидродинамическое давление движущейся кров и, преодолевая сопротивление этому движению, передается на стенку вены в виде силы сдвига. Таким образом, величина силы сдвига зависит от вязкости крови и скорости кровотока и не зависит от направления кровотока. Ретроградный кровоток всего лишь соответственно направляет силу сдвига.
Многообещающим представляется упоминание о том, что «отличительной особенностью варикозных вен служит чередование сегментов сосуда с гипертрофированной стенкой и атрофированных участков...». Данные о гипертрофии стенок варикозных вен далеко не новые, но важно, что они, наконец, звучат в патогенезе ХВЗ. Успаме замалчивание этого факта позволяло выстраивать механизмы теории развития ХВЗ, в соответствии с которыми «Шварцнегер» обязательно представлялся «паралитиком».
Неужели «современный взгляд» по вопросу патогенеза ХФЗ настолько углубился, что позволяет выявить новые цели и задачи в терапии ХВЗ? Очевидно, нет. В сравнительной таблице традиционных и современных представлений по вопросу этиологии и патогенеза ХВЗ мы находим все тот же основной способ лечения и профилактики - компрессионную терапию. О противовоспалительном лечении в таблице даже не упоминается. Название болезней, как и раньше не включает слово «воспалительные». Положительным представляется отказ от обязательного хирургического устранения рефлюкса. Видимо, приходит прозрение - «не так страшен черт, как его малюют».
Итак, выражаясь формальным языком школьной математики, «современный взгляд» отличается от несовременного лишь тем, что вчера флебологи выходили из пункта А, сегодня выходят из пункта Б, но опять приходят в пункт С. И все бы хорошо, но вот проблема: попасть в пункт С из пунктов А и Б нельзя. Компрессия, тем более хирургическое удаление варикозных вен в традиционном представлении, не может улучшать венозный отток и снижать венозную гипертензию, потому что уменьшает ширину и сокращает количество путей венозного оттока. Почему же флебологи неизменно попадают в пункт С? Ответ один: следуя тысячелетнему опыту древних врачей. Еще во времена Галена, а может быть и раньше, врачи эмпирически нашли метод лечения, одинаково эффективный как при лечении хронических венозных заболеваний, так и при отрицании всей теоретической базы флебологии. Современные представления о молекулярном и клеточном механизмах формирования ХВЗ по-прежнему не решают главный флебологический ребус.
При полном непонимании патогенеза ХВЗ на макро-уровне попытка переноса ошибочных представлений на уровень клеток и молекул выглядит как ловкий уход в пустое теоретизирование. Реальное изменение представлений о ХВЗ требует радикального пересмотра всех основополагающих постулатов, а это грозит низвержением дорогих сердцу авторитетов. Чтобы на десяток-другой лет продлить период безмятежных «научных изысканий», позволяющий писать статейки «под копирку», надоевший многим «патологический рефлюкс» подменили молекулярно - клеточным механизмом формирования ХВЗ.


Литература
1. В.Ю.Богачев, И.А.Золотухин и В.Ю.Кузнецов. Хронические заболевания вен нижних конечностей: современный взгляда на патогенез, лечение и профилактику // Флебология. - 2008. - № 1.
2. Флебология. Руководство под редакцией В.С.Савельева. - 2001.
29 сентября 2009 г.

П.Трушков

Здравствуйте уважаемый Павел Викторович, очень приятно видеть и читать Вас на форуме АФР. Для тех участников форума, кто не в курсе, считаю необходимым сообщить, что П.В. Трушков автор очень интересной и познавательной книги "Трактат о венозном клапане человека". Кроме того П.В. Трушков военный медик, полковник. Думаю, что дискуссия, в которой надеюсь примут участие все заинтересованные люди, будет весьма полезной. Прежде чем ее открыть, хочу задать Павлу Викторовичу принципиальный для меня вопрос, сделать один комментарий и привести цитату:

ВОПРОС: Есть ли у Вас личный опыт изучения функции венозных клапанов у ЖИВЫХ людей. А именно, проводили ли Вы сами (или участвовали в проведении) ультразвуковое обследование, флеботонометрию, флебографию и радионуклидную флебографию?

КОММЕНТАРИЙ: Статья, на которую Вы ссылаетесь- не оригинальное иследование, а обзор статей, авторами которых являются Bergan, Kistner, Nicolaides, Folkov и другие весьма авторитетные специалисты в области флебологии. Так что "наезд" на меня следует рассматривать, как наезд на всех этих замечательных и известных специалистов.

ЦИТАТА: "...не согласен я с ними, обоими..." М.Булгаков "Собачье Сердце"

Здравствуйте Вадим Юрьевич! Ну вот и Вы посетили нас, а то мы уж и забыли Вашу аватару
А если серьезно, прочитав данное "мнение" не было особого желания вступать в дискуссию, т.к. , видимо, взгляды на флебологию у нас (я имею ввиду огромный круг людей позиционирующих себя как специалистов в данной области) с полковником П.В. Трушковым разняться и очень серьезно. Теперь придется прочитать "Трактат....."

Павел Викторович Трушков уже появлялся на форуме с сообщением о своей работе:
http://www.phlebo-union.ru/phpforum/vie ... php?t=1113
Однако, несмотря на проявленный к ней интерес, исчез без комментариев. Найти означенный трактат не удалось.
Я целиком согласен, что в отношении патофизиологии венозной системы и этиологии хронических заболеваний вен у флеболога сегодня, как говорится, "больше вопросов, чем ответов". Дискуссию по этому поводу можно только приветствовать, особенно если она будет вестись в доброжелательном тоне.
Хочу обратить внимание только на один аспект нашей работы.

Эффективность методов лечения наиболее достоверно можно оценить в клинических исследованиях, и важное значение будет иметь выбор "конечных точек". Например, при лечении "стволового варикоза" можно выбрать конечной точкой надежность устранения стволового рефлюкса, а можно - развитие хронической венозной недостаточности (имея ввиду классы С4-6, т.е. трофические расстройства) в определенный период времени. И тогда результат оценки "вспомогательных" параметров (данные УЗИ) может сильно отличаться от результата оценки развития заболевания в целом. Так же как в терапии - оценка эффективности лечения должна вестись не по нормализации какого-то биохимического показателя, а по клиническим исходам для больного.
Так вот, мне кажется не стоит ставить знак равенства между уровнем понимания патофизиологии в нашем деле и эффективностью клинической работы. "Фундаментальная наука" - это одно, ее практическое применение - совсем другое, и аналогий этому в нашей жизни можно найти сколько угодно.

Здравствуйте, уважаемый Вадим Юрьевич, рад, что, наконец, получил отклик на свой «Трактат…». Кстати, книга своим изданием обязана именно Вам. Она была написана в ответ на Ваше выступление в телевизионной программе «Здоровье», где Вы демонстрировали продвижение «венозной крови» на «действующем» макете. Так что считайте себя соавтором.
Для Вас является принципиальным вопрос о наличии у меня личного опыта изучения функции венозных клапанов у ЖИВЫХ людей. Трюк знаком. Если я отвечаю, – «нет», то следует: «да он - не специалист, он – дилетант..!». На этом дискуссию можно и закрыть. Но я заведомо указал, что являюсь дилетантом, поэтому Ваш прием не пройдет. Если Вы готовы к полемике, то не сводите ее к единственному и слабому аргументу: «думали, специалист, а он – …..». Указанные методы исследования в моих руках ничего нового не добавят. В конечном счете, дело не в том – кто и какими методами исследований может козырять, а в том - как трактуются получаемые данные. Для примера вспомните старый анекдот про научные опыты известного героя гражданской войны. Ваши научные представления о венозных клапанах по сути сформулированы еще Гарвеем, с которым, как Вы знаете, я дерзнул не согласиться в своем «Трактате…». Между тем, в отношении венозных клапанов глубоко уважаемый мною Гарвей с Вашей точки зрения – полный дилетант, так как не имел личного опыта изучения функции венозных клапанов на ЖИВОМ человеке, а именно, не проводил ультразвуковое исследование, флеботонометрию, флебографию и радионуклидную флебографию. Таким образом, мы на равных: я – дилетант, высказывающий свое мнение, а Вы специалист, представления которого сформированы мнением «дилетанта».
Как Вы правильно заметили, Bergan, Kistner, Nikolaides, Folkov и другие являются весьма авторитетными специалистами в области флебологии. Но я вне флебологии, я – дилетант, и авторитет безусловно замечательных и известных специалистов мне по «барабану». «Наезжаю», не потому что вижу какую-то определенную фамилию, а потому что «дорогу моих представлений» переходят в не положенном месте.
С цитатой согласен, именно «Шариковы», не имея никаких обязательств перед своими создателями, учатся самостоятельно, говоря авторитетным учителям: «…не согласен я с ними, обоими…». Профессора же типа «Преображенского», напротив, признают только авторитетные мнения, и следуя им, как зомбированные «ходят» по одному и тому же «месту», тщетно пытаясь там что-то найти. «Шариковы» раздражают «Преображенских», мешают им спокойно жить, поэтому от «Шариковых» стараются избавиться.

14.10.2009 г.
С уважением, подполковник медицинской службы П.Трушков

Я заинтригован. Очень хочется прочитать Ваш "Трактат", а тираж был всего - ничего. Дайте пожалуйста ссылку.

Здравствуйте Павел Викторович, Вы не только очень хороший писатель (это абсолютно серьезно), но и тонкий психолог (здесь есть доля иронии). Я задал Вам вопрос касательно опыта витальных исследований не для того чтобы выставить Вас дилетантом, а для того чтобы понять нужно ли приводить примеры из практической флебологии, касающиеся витальной флеботонометрии у больных и здоровых, ультрасонографии стоя и лежа, ангиоскопии и других методов по исследованию венозных клапанов у ЖИВЫХ пациентов. Это во-первых. Во-вторых, мне очень приятно, что Вы считает меня соавтором Вашей очень интересной книжки (это абсолютно серьезно). В настоящее время я ее перечитываю с карандашиком. Хочу лишь отметить, что передача ЗДОРОВЬЕ с Е.Малышевой расчитана на пациентов, которые вообще плохо представляют, как течет кровь по венам. К моделе, которая была использована в передаче, надо относиться также, как к известной рекламе пасты "БЛЕНДАМЕД", защищающей скорлупу куриного яйца от растворения в кислоте. Тем не менее, очень рад, что Вы втянулись в дискуссию. Буду готовить контраргументы. С уважением, В.Богачев

Доброго времени суток!
Замечательный пример схоластической эквилибристики!



Однажды во дворике Парижского университета сошлись в жарком споре два видных средневековых философа - Фома Аквинский ("ангельский доктор") и Альбрехт Великий ("универсальный доктор"). Вопрос был поставлен решительно: "Есть ли у крота глаза?" Несколько часов бились доктора, однако ни один не хотел уступать. Их тяжбу услышал садовник и поспешил на помощь: "За чем дело стало? Я мигом доставлю настоящего крота, вы и увидите..." - "Ни в коем случае, - возразили схоласты, - мы спорим в принципе. Есть ли в принципе у крота глаза?"


У меня сложилось стойкое убеждение, что Павел Викторович более увлечен гносеологией вообще, нежели решением конкретной задачи современной флебологии. Поэтому прошу уважаемого П.В. Трушкова обозначить конкретную цель его публикации. Сделать это самостоятельно, исходя из представленного выше текста, для меня не представляется возможным.
Если сферу Ваших интересов более занимают философские суждения – прошу это то же определить.

С уважением,
М.Кудыкин

Уважаемый Максим Николаевич! Ваш пример иллюстрирует не мое увлечение схоластикой, а Ваш подход к решению конкретных задач современной флебологии. Спор двух философов нельзя понимать поверхностно, как их ограниченное представление о внешнем мире. Они знают, во всяком случае, не меньше, чем садовник. Но знают, что наше зрение нередко обманывает нас, и понимают, что решение поставленного вопроса лежит значительно глубже…, но этого садовнику не объяснишь. Вы не можете самостоятельно обозначить цель моей публикации как раз по причине поверхностного подхода к решению конкретных задач…
Я вынужден использовать философию, потому что решать конкретные вопросы флебологии по принципу «вижу - значит понимаю» невозможно. Советую для начала прочитать «Трактат…».
С уважением, П.Трушков

Каким образом его можно получить? Как я понял, интерес есть у многих, но читал из присутствующих только Вадим Юрьевич.

Уважаемый Павел Викторович! Я тоже с удовольствием прочитаю Ваш "Трактат...", предоставьте такую возможность.
С уважением,
К.Мазайшвили

Уважаемый Павел Викторович!
Очень рад, что Вы верно поняли смысл приведенного мной примера.

Только в роли садовника выступаете Вы, Павел Викторович.
Именно поэтому я хотел бы знать, какую Вы преследуете цель?
Вы ниспровергатель авторитетов или желаете флебологическому сообществу открыть глаза на элементарные вещи?
И на каком языке вести с Вами дискуссию?
И в заключении – Ваш посыл к чтению брошюры изданной тиражом 300 экз 4 года назад объемом 117 стр более чем не корректен. Если уж вы желаете познакомить нас со своим творчеством – выложите текст своего произведения в Интернете и дайте прямую ссылку.
А Вам я для начала рекомендую ознакомиться с трудами Карла Рэймонда Поппера, Чарльза Сандерса Пирса и Уильяма Джемса.
С уважением,
М.Кудыкин

Уважаемый Максим Николаевич! Что-то я Вас действительно не понимаю. То Вы видите во мне философа, то называете садовником. Не обижайтесь, но я не могу с Вами спорить. Лучше ознакомлюсь с трудами, рекомендованных Вами авторов. И давайте назовем меня садовником -философом. Так мне и надо. И на этом заключим «перемирие».
Если пожелаете получить экземпляр книги, дайте свой почтовый адрес. С тем же предложением обращаюсь ко всем участникам форума АФР.

15.10.2009 г.
С уважением, подполковник медицинской службы П.Трушков

Уважаемый И.В.Доронин. Не могу отказать себе в удовольствии задать Вам два вопроса и сделать к ним небольшие комментарии.
Во-первых, правильно ли я понял - у Вас не появляется особого желания вступать со мной в дискуссию, поскольку взгляды у нас с Вами на флебологию разнятся и очень сильно? Тогда Вам остается «дискутировать» на форуме АФР только с единомышленниками.
Во-вторых, почему у Вас мнение, а у меня «мнение»? Не потому ли, что Ваше мнение разделяет огромный круг людей, а мое в единственном числе? Но если огромный круг людей, позиционирующих себя специалистами флебологии, это круг единомышленников, то у Вас на всех также всего одно мнение. Возможно, Вы считаете, что мнение имеет вес, только если принадлежит огромному кругу людей. Но «мнение» – понятие невесомое, на него не действует гравитация. Допустим, Ваше мнение значимее, потому что является мнением специалиста. Однако специалистов по мнению не существует, а сама по себе специальность вовсе не определяет количество и качество мнения, поэтому огромное количество специалистов своего мнения вообще не имеют.
Следовательно, мое «мнение» и Ваше мнение имеют один статус и одну весовую категорию – категорию «невесомых». В то же время, каким бы ни было Ваше мнение, мне оно знакомо, так как его носителем является огромный круг специалистов – флебологов, а их работы я наверняка читал. Мое мнение Вам пока не известно. Следовательно, пока Вы не прочитаете «Трактат…», у моего мнения перед Вашим есть преимущество – не надо защищаться, можно только нападать.

15.10.2009 г.
С уважением, подполковник медицинской службы П.Трушков

Уважаемый Павел Викторович!
Я не спорю с Вами.
По существу Ваших высказываний мной не сделано ни одного замечания.
Я пытаюсь узнать у Вас, что Вы хотите, какая Ваша цель?
Чего Вы добиваетесь?
Из текста вашего сообщения я вижу попытку садовника вклиниться в спор двух профессоров. На мой взгляд, попытку не очень удачную.
При этом Вы используете приемы философского диспута и формальную логику. Исходя из этого, я просил обозначить в какой сфере вести дискуссию. Учитывая то, что в вопросе практического оказания помощи больным с заболеваниями вен, по Вашему утверждению, Вы дилетант, то можно подумать, что беседу следует продолжить с чисто эпистемоло́гических позиций. Но Вы отвергаете и свою причастность к философии, обозначая себя не без доли юмора:

Я с Вами не сорился и не объявлял Вам войну, поэтому о каком «перемирии» Вы говорите?
Я хочу знать, для чего Вы опубликовали на этом форуме свой опус?
Пожалуйста, разместите свой трактат в Интернете, так будет проще для всех заинтересованных лиц.
С уважением,
М. Кудыкин