АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

INCIDENCE OF SOFT TISSUE INJURY AND NEUROPATHY AFTER EMBOLO/SCLEROTHERAPY FOR CONGENITAL VASCULAR MALFORMATION

Lee KB, Kim DI, Oh SK, et al.

ABSTRACT AND COMMENTARY BY Byung-Boong Lee, Washington DC, USA ABSTRACT The authors have retrospectively reviewed the soft tissue injury and neuropathy following the embolo/sclerotherapy to various congenital vascular malformations (CVMs). They reported overall incidences of 11.9% (68 of 573) for the soft tissue injuries and in 8.6% (49/573) for the neuropathy. But more specifically, the soft tissue injury developed in 29.4% (42/143) of the arteriovenous malformations (AVMs) and 8% (22/273) of the venous malformations (VMs), while the neuropathy developed in 9% (13/143) of the AVMs and 10.9% (30/273) of the VMs. Of a total 68 soft tissue injuries, 28 required various surgical treatments, while 40 were successfully managed with conservative therapy alone. Meanwhile, 42 with the neuropathy healed spontaneously, but 7 remained permanent (sensory nerve-1, motor nerve-3, and combined -3). Despite this high incidence of complications of embolo/sclerotherapy mostly with the ethanol, the authors concluded that it is a price worth paying for control of the CVM lesions in view of the spontaneous recovery among most patients and a dramatic improvement in quality of life following the therapy. COMMENTARY This is not a brief review of limited/anecdotal experiences, but an extensive review of the complications developed among 1823 cases over a 12-year period managed by the multidisciplinary team of a single center dedicated only to CVM management. As founder of the center, I am very proud of this major contribution and compliment to the authors for their efforts in tackling with the most controversial issue in contemporary management, ie, the complications of embolo/sclerotherapy mostly with the ethanol to the CVMs. I share the responsibility for the authors’ conclusion, with full acceptance of high risks of the complications and morbidity as the price to be paid for successful control of the CVMs with currently available treatment modalities. Many colleagues find it hard to accept that the price is justified, unless they correctly understand the nature of CVMs, especially AVMs. The AVMs1 are potentially limb- if not life-threatening, so we specialists are willing to pay a high price for their control and a minimum risk of recurrence, because the recurrence remains the ultimate challenge especially with AVMs. This inherent risk of the recurrence stems from the embryological characteristics of mesenchymal cells in the ‘early’ stage of embryogenesis. Many of our predecessors neglected this critical aspect and recurrence became the hallmark of the AVMs for many decades, with serious consequences. As the authors have shown, ethanol was accepted as a major scleroagent for endovascular therapy over the last decade on the basis of this recurrence issue, despite the high risk of complications. Outcome was good, with minimum recurrence, butonce again the price of complications proved too high, even for AVMs. Furthermore, we learned that VMs2 are NOTafterall AVMs, and the high price of ethanol sclerotherapy seems unacceptable. Based on these experiences, a new contemporary concept of the management of the variousCVMs has lately emerged. We at Georgetown University have accommodated this changing concept. Now we are handling high-risk VMs (eg, lesions in hand/finger/palm, toe/sole, and/or transdermal extension) moreeffectively with less toxic/risky polidocanol/sotradecol ‘foam’sclerotherapy3, while accepting increased risk of recurrence, which can be controlled with repeated foam therapy with minimum morbidity. We believe that the price we pay for the ethanol sclerotherapy is, however, too high in the case of VMs, which are NOT AVMs and seldom become life- or limb-threatening. REFERENCES 1. Lee BB. Arteriovenous Malformation. In: Zelenock GB, Huber TS, Messina LM, Lumsden AB, Moneta GL, eds. Mastery of Vascular and Endovascular Surgery. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins; 2006:597-607. 2. Lee BB, Laredo J, Kim YW, Neville R. Congenital vascular malformations: generaltreatment principles. Phlebology. 2007; 22(6):258-63. 3.Lee BB, Bergan JT. Transition from Alcohol to Foam Sclerotherapy for Localized Venous Malformation with High Risk. In: Bergan JT, Le Cheng V, eds. Foam Sclerotherapy: A Textbook. London, UK:Royal Society of Medicine Press Ltd; 2008:129-139.
J Vasc Surg. 2008;48:1286-1291.

тот же материал из рассылки Сервье

ЧАСТОТА КОЖНЫХ НЕКРОЗОВ И НЕЙРОПАТИЙ ПОСЛЕ ЭМБОЛО/СКЛЕРОТЕРАПИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ
Lee KB, Kim I, Oh SK, et al. J Vasc Surg. 2008;48:1286-1291.

РЕФЕРАТ И КОММЕНТАРИЙ Byung-Boong Lee, Washington DC, USA

РЕФЕРАТ
Авторы провели ретроспективное исследование с целью определения частоты развития кожных некрозов и нейропатии у пациентов, перенесших эмболо/склеротерапию по поводу флебодисплазий. Частота кожных некрозов составила 11,9% (68 из 573), нейропатий - 8,6% (49/573). Более показательными эти данные становятся, если сказать, что у пациентов с артериовенозными мальформациями частота кожных некрозов достигла 29,4% (42/143), а у пациентов с венозными мальформациями – всего 8% (22/273). Нейропатиии развились в 9% (13/143) и10,9% (30/273) случаев соответственно.
В 28 из 68 случаев кожных некрозов потребовалось хирургическое вмешательство, тогда как в 40 наблюдениях успешным было консервативное лечение. У 42 пациентов нейропатия регрессировала самостоятельно, в 7 наблюдениях сохранялась (1 случай нарушений чувствительности, 3- моторики, 3 – комбинированное поражение).
Несмотря на столь высокую частоту осложнений, авторы заключили, что «игра стоит свеч», учитывая полученное весьма существенное улучшение качества жизни большинства пациентов в результате лечения.
КОММЕНТАРИЙ
Привлекает внимание тот факт, что данная работа не является коротким описанием одного или нескольких клинических случаев, а представляет собой анализ обширного клинического материала (1823 случая), накопленного за более, чем 12 лет группой врачей различных специальностей в условиях одного центра, специализирующегося именно на лечении врожденных пороков развития венозной системы. Как основатель центра, я горд тем, что удалось сделать этой команде в таком сложном разделе, как осложнения эмболо/склеротерапии флебодисплазий.
Я готов разделить ответственность за прозвучавшее в статье заключение и действительно считаю, что высокий риск осложнений окупается возможным эффектом от лечебный действий.
Многие коллеги могут счесть такой риск неоправданным, но только в том случае, если они не до конца понимают сущность флебодисплазий, особенно при наличии артерио-венозного компонента [1]. Последний вариант порока угрожает пациенту не только потерей конечности, но иногда и жизни, поэтому мы, как
специалисты, понимаем необходимость риска осложнений в таких ситуациях. Другой актуальной проблемой флебодисплазий служит рецидив, который обусловлен особенностями закладки мезенхимальной ткани на ранних стадиях эмбриогенеза. Многие наши предшественники недооценивали данный аспект, и рецидив оставался «визитной карточкой» артерио-венозных мальформаций на протяжении десятилетий, приводя к серьезным последствиям для здоровья пациентов.
Как показали авторы, этанол остается основным склерозантом для лечения флебодисплазий. Несмотря на высокий риск осложнений, его применение позволяет значительно уменьшить вероятность рецидивов. Результаты оказались хорошими, хотя и приходится обращать внимание на то, насколько часто развиваются осложнений. Кроме того, мы можем сделать вывод, что для пороков с изолированным поражением венозной системы, без артерио-венозного сброса, применение этанола, с учетом риска побочных эффектов, все же является нецелесообразным [2].
Основываясь на полученных авторами исследования данных, недавно была предложена новая концепция лечения различных флебодисплазий. Мы, в Джорджтаунском университете, придерживаемся ее положений и проводим лечение у пациентов с дисплазиями, при склерозировании которых риск некрозов и повреждения нервов высок (с локализацией на кистях, пальцах кистей, стопах, голени, при трансдермальных пороках), используя менее токсичные полидоканол и натрия тетрадецилсульфат в пенной форме. Несмотря на то, что вероятность рецидива при использовании этих более безопасных препаратов выше [3], мы рассчитываем на то, что сможем и в дальнейшем, при рецидивах мальформаций, провести склерозирование и устранить рецидив. Таким образом, нам удается снизить риск тяжелых осложнений в случаях наличия таких поражений, которые не угрожают потерей конечности или жизни пациента.