АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Прочел статью в на сайте консилиум медикум в журнале "Справочник практического врача" с названием "Больной с хронической венозной недостаточностью на приеме у терапевта: действующие лица и исполнители" автора И.М.Давидович
Кафедра факультетской терапии ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет", ХабаровскСсылка:http://www.consilium-medicum.com/media/refer/06_01/14.shtml

Ну неужели вот такую цель преследовали создатели программы ФАКТ? Теперь вот такие грамотные терапевты, вместо того чтобы лечить свои болезни будут нам объяснять, что наличие ретикулярных вен есть симптом венозной недостаточности? Все сведется к банальному назначению детралекса или пободных лекарств пациентам через одного.

Мне кажется, идея статьи правильная, но выводы, иллюстрированные клиническими примерами, показались странными. Начнем находить ХВН там, где ее нет и получим очередной "дежурный" диагноз и формальное лечение.
Кстати, я не очень понимаю, как мы можем применять термин "хроническая венозная недостаточность" в отсутствии подтвержденного нарушения венозного оттока по крупным венам. На конференции была интересная лекция Вадима Юрьевича по ХВН, но этот вопрос как-то остался за кадром. Или я не все услышал? Когда первично есть варикозная болезнь или ПТФБ - все логично. А правомочно ли говорить о ХВН на "ранних стадиях", когда есть максимум ретикулярные вены, тяжесть в голенях, преходящие отеки, но нет рефлюксов и т.п. Это все-таки больше относится к микроциркуляторному звену. Отнесение таких симптомов к ХВН сродни отнесению ТАЭ к варикозной болезни. Обьединение это, как мне кажется, надуманно, и обусловлено недостатком наших знаний в этой сфере. Если флеболог в практической деятельности это учитывает, то для врачей общей практики такое обьединение и приводит к формализации диагностики и лечения.

Очень интересный поднят вопрос, коллеги!

Безусловно, все обвинения в адрес этой работы с точки зрения сугубо практически-флебологической верны. И про то, кто чем должен заниматься и про то, есть ли ранние стадии и про то, является ли ретикулярный варикоз венозной недостаточностью или нет.
Но ведь задача этой статьи, да и многих других схожих с ней вовсе не в том, чтобы терапевты стали лечить всех и вся с заболеваниями вен. Задача совсем другая - дать врачам общей практики в руки необходимый объем знаний о том, что такое ХВН, какие термины корректны при постановке диагноза, как этот самый диагноз ставится вообще, какое лечение (по возможности максимально универсальное) они могут назначить. Т.е. это все фактически - решение задач повышения общей квалификации.
В защиту таких работ могу сказать следующее. Вы все ведете прием больных с заболеваниями вен. Много ли пациентов приходят к вам из поликлиник вовремя, но не в панике, с более-менее верными диагнозами? Вспомните какой объем на вашем приеме занимает диффдиагностика с артрозами и остеохондрозами? Это все вам направляют те врачи (в т.ч. и терапевты), которые не читают книжек и журналов, не ходят на лекции и конференции и не видят разницы между детралексом, флебароном и гирудотерапией.

Мне кажется, такие работы нужны и важны в любом случае. Ведь те четыреста врачей-терапевтов, чьими силами проведена была программа ФАКТ волей-неволей, но получили дополнительные знания о ХВН на пользу себе, больному, ну и нам, конечно

Уважаемый коллеги!
Я думаю, что повышение квалификации терапевтов, это очень нужное и важное дело, и точно пойдет на пользу пациентов. Основная задача - заподозрить ХВН, ее роль в клинической картине конкретного пациента, проинформировать о необходимости консультации специалиста. В чем-то автор статьи прав несомненно. Но вот выводы меня насторожили. Детралекс назначать всем с ретикулярными венами зачем?

Я за всеобщую квалификацию!
А как на счет ХВН на ранних стадиях?

Это к Вадиму Юрьевичу. Он в этом деле специалист

Вообще, кстати, я четвертый год читаю лекции на курсе геронтологии и гериатрии академии последипломного образования. Аудитория исключительно терапевтическая. Интерес у них к проблеме ХВН огромен, слушают всегда с удовольствием. Но уровень знаний о ХВН очень низок. Конечно, на то есть объективные причины, но ведь пациенты на самом деле зачастую впервые задают вопросы о своей болезни именно терапевтам.
Так что, пусть даже некоторые перекосы и присутствуют в таких работах, как статья Ильи Михайловича, на,на мой взгляд, лучше так, чем вовсе никак.

Уважаемые коллеги. Обучение терапевтов флебологии наверное нужно, но в конкретных условиях нашей жизни вряд ли даст ожидаемый эффект. Это подтверждается вышеназванной статьей. Основной мотив статьи о том, что раннюю ХВН должны лечить терапевты. Не знаю, стоял ли такой вопрос в исследовании ФАКТ, но И.М. Давидович понял именно так, при этом, не простой терапевт, а занимающийся наукой. По моему вопрос о том, кто должен лечить больного с любой стадией ХВН не стоит вообще. Ответ понятен – флеболог, там где он есть, или хирург. Потому, что терапевты не могут обладать полнотой знаний об этом заболевании, и тем более поставить диагноз за 12 минут, при этом сделав те ритуальные действия, которые правильно описал автор статьи. До терапевтов почему то не довели до сведения, что варикозные вены не есть причина ХВН, как это понял доктор Давидович. Флебология к сожалению не дала еще ответ на вопрос, как соотносится ХВН и телеангиэктазии, и даже варикозные вены. В будущем, как мне кажется хвн и варикозная болезнь будут трактоваться как разные болезни. Не сможет терапевт отдифференцировать за 12 минут, да и нам бывает часто трудно, отеки разного происхождения у больного, просто направит больного на прием к другому специалисту, или назначит детралекс, что тоже не решение проблемы. Да и прямой свой работы у терапевта и так предостаточно.
Чем забивать себе голову связью ретикулярных вен и хвн в описанном первом клиническом случае, лучше бы этот терапевт лечил хроническую недостаточность кровообращения, чем лучше бы помог больному.
К сожалению в таких статьях всегда присутствует реклама препаратов, и прочитав ее, понятно, где искать причину этого ветра.
А насчет того, что больные приходят от таких терапевтов уже без паники, так это не совсем так. Именно такие полузнания и вводят больных в панику. Полузнания приводят к массе ненужных действий, обследований и назначений. Некоторые наши терапевты, считая телеангиэктазии проявлением варикозной болезни всем назначают современный препарат – детралекс, вкупе с другими чисто терапевтическими лекарствами. Некоторые терапевты да и хирурги при любых болях и проблемах в ногах назначают УЗДГ. Стоит ли такая учеба «выделки»? Результат учебы – эта статья, говорит о преждевременности. Если мы сами не все понимаем в ХВН, зачем мудрить голову еще и терапевтам?

Я все же с Вами, уважаемый Юрий Виктрович, не согласен. Давать все имеющиеся знания нужно всем, даже безадресно - ведь знания нельзя впихнуть силой, их впитает тот, кто к этому стремится (совсем не важно - терапевт, хирург, невролог). А на практике каждый сам может оценить свою компетентность и в затруднительных случаях направить пациента к специалисту или более опытному коллеге.
Пример по своей работе: остеоартроз. В начале амб. деятельности знаний минимум, все больные замкнуты на хирурга - поток большой. Через некоторое время - есть понимание проблемы, но с ним пришло осознание, что почти ничего "хирургического" в ДОА нет, лечение в подавл. большинстве консервативное. После некоторой реорганизации налажена совсем другая система приема больных - первично - ТЕРАПЕВТ (несмотря на недоумение некот. больных - "у меня же колено болит!"). Если есть призн. синовита - хирург. При необходимости - ревматолог. При стабилизации - поддерж. терапия у терапевта. Представляете, насколько разгрузили хирурга в пользу "его" больных? А терапевты, смею Вас уверить, теперь у нас фору некоторым ревматологам дадут.
Грамотный терапевт проведет диф. диагностику отеков не хуже, а лучше флеболога, хотя бы потому, что отеки от ХВН имеют не самый большой удельный вес в спектре отеков различного генеза.
Терапевт, а тем более врач общей практики или семейный врач может и должен разбираться на современном уровне во флебологии и правильно консерв. лечить. Нужен ему флеболог - пришлет на консультацию. Если сложная проблема - можно набл. и лечить параллельно, совместно. (как мы с гемостазиологами )
Вот так примерно мне это видится.

Юрий Викторович!

Получается, что не надо ничего терапевтам объяснять потому, что:
- мы еще сами многого не знаем
- терапевты не знают вообще ничего и обучить их невозможно.

В Ваших словах конечно много логически верного и правильного. Но ведь критиковать легко. А предложите свой вариант? А еще лучше - реализуйте его.

Вы хотите, чтобы те, кто к нам должен направлять больных знали только одно - всех направлять к хирургу? или флебологу?
Или Вы всерьез думаете, что нашими силами мы справимся с этим потоком больных? Сколько Вы за год больных смотрите? А сколько в Вашем городе живет народу?

Что касается моего взгляда на результат таких статей и вообще работы с терапевтами, то я могу сказать, что в Москве плоды этого видны уже отчетливо. Есть очень много врачей - обычных поликлинических терапевтов и хирургов - которые прошли обучение у нас на курсе, прослушали лекции по программе "Вектор", принимали участие в разного рода конференциях. Эти врачи, конечно, никогда не достигнут квалификации флеболога, но они знают, что такое ХВН, куда направить, и, самое главное, кого направить, а кого и нет смысла отправлять к специалисту. По Вашей терминологии у них полузнания, а я бы это назвал полизнаниями. И с такими врачами очень удобно сотрудничать.

И лучше пусть все терапевты знают про детралекс и назначают его, чем все они будут назначать ...... вариантов много

И с Евгением Аркадьевичем соглашусь - зания нужно раздавать направо и налево, потому что у многих они отложатся, знаний много не бывает и лишних знаний тоже не бывает.

PS. Вообще говоря, при заболевании, которое лечится только терапевтическими (!!!) средствами у 90% больных от общей массы, пренебрегать сотрудничеством с терапевтами просто нелогично.

Так все дело в качестве такого терапевта. Именно 12 минут на прием и не устраивают меня. У Вас возможен индивидуальный подход к пациенту, но не везде так. У наших терапевтов (гинекологов, травматологов, кардиологов) проще написать рецепт на детралекс при любых венах и показать знания во флебологии, чем реально подумать о больном. Скажу проще - флебология, не есть удобожевательный продукт для всех врачей. Страна не такая.

Только Игорь Анатольевич то, что статья неподобающая журналу. Может другие терапевты и правильно все поняли, но делать такие выводы (клинический случай 1) - вызывает недоверие к такому автору. И он будет не единственным в этой очереди. Ну может и перегнул палку, перенеся вывод на всю программу ФАКТ, это да.


Это пожалуй ключевая фраза Игорь Анатольевич!

Почти уговорили. Только сотрудничество процесс по крайней мере двусторонний. Может у вас там в Москве терапевтам делать нечего? У нас один доктор работает участковым в Москве в простой поликлинике. Рассказывает, что в основном живут и получают деньги приписками больных. Просто представлю наших уставших участковых, и оторопь берет, чего они там могут назначить и наговорить флебологическому пациенту.

Юрий Викторович!

Так ведь Консилиум - это общеобразовательный журнал, прежде всего. Где ж, как не там печатать такие работы?

Ну а относительно того, что лучше назначать, то вы меня не так поняли Лучше пусть врачи назначают детралекс, чем софью, вензу, флебарон, асклезан, пиявки, всякие магнитные аппараты и пр.

И еще, из опыта общения и сотрудничества с терапевтами. Это мы привыкли считать, что наш терапевт - это исключительно замученный, забегавшийся участковый. А ведь сегодня они уже совсем другие и изменения происходят очень быстро. Может быть здесь это более заметно, но тенденция отчетливая и позитивная.

Если подстраиваться под "уставшего" врача, или под 12 мин на прием - ничего не получится. Проблему не решить в часностях, решению должно придаваться общее направление, стратегическое, так сказать. И "Сonsilium - Medicum" - один из прекрасных инструментов реализации стратегии просвещения и образования.
Было бы странно, если бы публикуемые материалы устраивали всех. Но спорные в них моменты вполне могут решаться дискуссией на страницах журнала или в форумах, например. Так что по большому счету я в статье ничего трагичного не вижу
Касательно же нашей беседы - может повторюсь - я убежден, что знания должны быть общедоступными, и что нет смысла "монополизировать" флебологию, наоборот, надо расширять круг соратников.
По поводу скепсиса к стране - достаточно посмотреть на Ваш сайт, Юрий Викторович, чтобы понять, что дела не так уж плохи.

Привелечение терапевтов к лечению больных с ХВН- это попытка ввести западные стандарты. У капиталистов ХВН и периферический атеросклероз достаточно успешно лечат врачи-ангиологи. Это врачи общей практики, имеющие специальную подготовку. Задача такого врача поставить диагноз, провести специальное обследование и определить есть или нет показания к хирургическому вмешательству. Кроме того, такие врачи проводят послеоперационную реабилитацию. Время показало, что такой подход оправдан. Количество запущенных больных за рубежом в разы меньше, чем у нас. Такие программы, как ВЕКТОР и ФАКТ, как раз и решают задачу раскачать достаточно инертную массу терапевтов на предмет более активного участия в выявлении и лечении ХВН.

Что касается ранних стадий ХВН. Это вообще вопрос сложный, так как в зарубежных руководствах ХВН определяют, как "...трофические нарушения кожи, развивщиеся вследствии нарушения венозного оттока...". Классификация СЕАР, которую подавляющее большинство российских специалистов считает классификацией ХВН, на самом деле является классификацией ХЗВ=CVD (хронические заболевания вен=chronic venous diseases). Стало быть, говоря о ранних стадиях ХВН, мы должны иметь в виду ХЗВ 4 класса по СЕАР.

Вадим Юрьевич, а как же флебопатия, синдром тяжелых ног, просто отеки. Вы уверены, что нет при них "каскада патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевых уровнях" - цитата из Вас. Стот ли понимать, что классификация Видмера, Яблокова уже не отвечает современности? Понимаю, что это почти провокация, но все же? Так, между нами говоря в узком кругу.