АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Уважаемые коллеги!
Обратилась пациентка 45 лет с обширной трофической язвой голени (практически вся медиальная поверхность, 20х15 см).
В анамнезе флеботромбоз после родов. Трофическая язва примерно 15 лет. До обращения были выполнены следующие операции: Линтона, АВ фистула, аутодермопластика, кроссэктомия, удаление БПВ и МПВ, неоднократные курсы консервативной терапии. Эффекта от проводимого лечения не было, дважды перенесла рожистое воспаление, язва продолжала увеличиваться в размерах. Была направлена в нашу клинику для ЭСДПВ. Выполнено УЗИ: ПТФБ с практически полной реканализацией БВ, ПкВ, медиальных суральных вен и ЗББВ. Посттромботическая клапанная авальвуляция БВ, ПкВ, суральных и ЗББВ. Вторичный варикоз в системе БПВ и МПВ с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам (d от 4 до 6 мм). Клапанная недостаточность БВ III ст. Проведенный нами курс консервативной терапии в течении 2-х месяцев и аутодермопластика эффекта не принесли (уменьшился отек и стихли боли). Что можете посоветовать?
Есть ли у кого опыт выполнения ЭСДПВ на фоне такой язвы?
фото: http://photofile.ru/users/phlebo/211984 ... 323b37ea34



спасибо!

Здравствуйте, Дмитрий!

Я сомневаюсь, что ЭДПВ тут поможет. А что за терапию проводили в течение 2-х месяцев? Опишите поподробнее - компрессия, местная терапия и пр.

Здравствуйте, Дмитрий!
У меня был опыт SEPS на похожей язве, правда меньшего размера и без наложения рожистого воспаления. Сразу отмечу, что я ожидал большего эффекта и меньших сложностей.
Уверен, что Вы не один раз продумали возможные варианты лечения и я вряд ли скажу Вам что-то новое. Прогноз, на мой взгляд, неблагоприятный. К попытке хирургического вмешательства в такой ситуации над относиться крайне осторожно.
Я бы попытался понять, есть ли рефлюксы, устранение которых может благоприятно повлиять на ситуацию.
1. Перфоранты. Если и стоит за каким-то гнаться, то это перфорант более 3 мм., в зоне трофики, с безусловной несостоятельностью. Хотя признаки перф. несостоятельности сами по себе условны. Я беру в расчет преимущественно обратный ток по перфоранту в положении сидя. Субфасциальное пространство будет замуровано, операция технически очень сложна. Не имея биполярной коагуляции лучше вообще отказаться. Особенно важны биполярные ножницы.
Перфоранты выше зоны трофики могут быть нужны, там они поддаются компрессии, наверное бы их не трогал.
Если перфорант в зоне трофики имеет горизонтальное "колено" я бы попробовал его склерозировать.
2. Вертикальный сброс. Как я понял, стволы убрали, остались притоки. Вряд ли вторичный варикоз от ПТФБ поддерживает такую язву. Крупные притоки на границе с дефектом, наверное, можно рассматривать как кандидатов на ликвидацию, но в качестве второстепенной меры.

Мне кажется, имеет значение топогрфия несостоятельных притоков и перфорант. Заочно не оценить, да и очно, если идти на какие-то радикальные меры, однократным исследованием обходиться нельзя. Где перфоранты, сколько их, какие, где притоки, какие и т.п.

Были ли результаты от аутодермопластики? Приживалось ли хоть что-то? Мне кажется, целесообразны повторные попытки подсадки кожи, со значительными интервалами, тщательной подготовкой и т.д.

Здравствуйте, Игорь Анатольевич!
Терапия: трентал, реополиглюкин, никотиновая кислота, вазапростан 40 мкг №4, диклофенак, супрастин, актовегин, цефалоспорины, детралекс, вобэнзим, Тромбо Асс, анальгетики.
Компрессия эластичным бинтом (обильное отделяемое затрудняло компрессию).
Местное лечение: липидо-коллоидные раневые покрытия и с Ag (Urgo), воскопран с левомеколем, туалет язвы с мирамистином, туалет кожи борным спиртом. После аутодермопластики все лоскуты лизировались.
Во время лечения развилось рожистое воспаление с буллами и участком некроза на тыле стопы, в связи с этим были добавлены антибиотики и инфузионно-детоксикационная терапия.
Какой-либо другой сопутствующей патологии выявлено не было.
В результате проведенного лечения уменьшился отек и стихли боли, однако размеры язвы практически не изменились.
Пациентка отмечала ухудшение состояния после наложения АВ фистулы в середине 90-х.

Согласен с коллегами.
2 месяца консервативной терапии для такой язвы не срок. По снимку язва мне нравится: хорошие края, небольшое количество некротических тканей, язва гранулирует.
На мой взгляд необходимо продолжить консервативную терапию, но с оглядкой на компрессию. Вы описываете клапанную недостаточность глубоких вен. Как Вы это компенсируете (компрессионный бандаж (из каких бинтов?), компрессионный трикотаж?
Локализация язвы строго по медиальной поверхности. Каковы изменения Коккет - 1,2,3? Прослеживаются ли варикозно расширенные вены при дуплексном сканировании под язвой, каков их диаметр (это с прицелом на палиативную эхосклеротерапию).
С уважением, П.М.А.

Заметил, Ваш топик. Дмитрий, постарайтесь обеспечить качественную компрессию. 2 слоя минимум - 1 слой бинты короткой растяжимости, 2 слой - средней.

Здравствуйте, Евгений!
Вокруг трофической язвы выраженная индурация.
Притоки подкожных вен с признаками перенесенного варикотромбофлебита.
Перфоранты: по средне-медиальной поверхности 11 см (d 5,7 мм), 17 см (5,1 мм), 19 см (3,2 мм), по задней поверхности 29 см (4 мм), по передне-латеральной поверхности 29 см (4,1мм).
На стопе при локации v. dorsalis pedis - резкая эктазия просвета вены, кровоток резко усилен, с наличием псевдопульсации.
Может быть все дело в АВ фистуле?

Безусловно, перфоранты Коккет 1 и 3 такого диаметра играют скорее всего ведущую патологическую роль. Вопрос к коллегам: какую роль здесь играет эта фистула???

Странно, что фистула не закрылась самостоятельно. Цель ее наложения, как я понимаю, стимуляция реканализации глубоких вен. Если это так, я бы подумал о разобщении фистулы в том или ином виде. Возможно это изменит состояние перфорант и самой язвы. А как оценивается кровоток по глубоким венам голени? Есть ли различия со здоровой ногой?

Уважаемые коллеги!
Спаибо за полезную информацию, учту ваши советы.
К сожалению, после выписки из стационара через 2-3 недели возобновились боли, усилилось отделяемое из язвы, грануляции покрылись слоем фибрина. Амбулаторные перевязки больная посещает нерегулярно. Планирую снова госпитализировать.
Есть ли смысл в назначении продолжительного курса вазапростана (10-14 дней)? Возможно ли выполнение эхосклеротерапии перфорантов? Что еще может "поддерживать" такую язву?

Посмотрим, что Игорь Анатольевич скажет. Кстати, он еще зимой грозился поделиться опытом по SEPS, правда, по другому вопросу.
В эффективности вазапростана сомневаюсь. Про склеро писал - может быть это будет лучшим вариантом, но зависит от строения перфорантов.

УЗИ вен глубоких вен здоровой конечности не выполняли.
Со стороны трофической язвы:
ОБВ, ГБВ, БВ - регистрируется монофазный, не синхронизированный с дыханием кровоток. Значительное снижение как линейной так и объемной скорости кровотока по БВ (ЛСК не превышает 8 см/сек). Просвет вены мало изменяется при натуживании (повышенная ригидность стенок), отсутствует передаточная пульсация от бедренной артерии. При пробе Вальсальвы на протяжении всего бедра низкоскоростной продолжительный ретроградный сброс, лоцируются слабоподвижные резко укороченные клапаны. При локации ПкВ - расширение просвета вены. Стенки повышенной эхогенности, утолщены, с лоцируемой дифференцировкой на слои. Клапаны неподвижные, кальцинированы, с ретроградным сбросом.
Суральные вены расширены со старыми тромботическими наложениями на всем протяжении, с признаками клапанной недостаточности. ЗББВ просветы вен с признаками мозаичного прокрашивания, резко эктазированные, с множественными старыми тромботическими наложениями. При проведении пробы Сигела пролонгированные сбросы на всем протяжении. ПББВ лоцируются на всем протяжении, при проксимальной компрессии короткие ретроградные сбросы.

Из ДС следует, что пациентка регулярно переносит ретромбоз ГВ. Анамнестически это подтверждается?
С уважением, П.М.А.

Уважаемый, Матвей Париков.
Нет, не подтверждается.
Кроме того, к сожалению, отсутствуют некоторые результаты предшествующего лечения и обследований (утеряны).

Но тогда как Вы объясните старые тромбы в ГВ?
Перфорантный рефлюкс, вероятно, имеет первостепенное значение в этом случае, но мне кажется, что сделать SEPS и получить хороший результат в данном случае без тщательной подготовки не удасться. Как я понимаю, пациентка лечится долгие годы, но Вы наблюдаете ее 2 месяца. Возможно, неправильно построенная программа консервативного лечения на амбулаторном этапе не позволяет достигнуть качественного улучшения и Ваши усилия быстро гаснут после выписки пациентки домой. Если причина в венозном рефлюксе, я уверен Вы добьетесь улучшения при правильной компрессии и консервативных мероприятиях.
С уважением, П.М.А.