АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Глубокоуважаемые коллеги!
Очень важно узнать Ваше мнение относительно возможности коррекции клапанной недостаточности глубокой венозной системы.
С уважением М.Кудыкин

Хмм....
Ну, так скажем, осторожное отношение...

[озирается по сторонам в поисках докторов Богачева и Золотухина]

только тсссс! Есть работы, показывающие эффективность метода при не очень выраженном рефлюксе (не ниже уровня коленного сустава) и отсутствии выраженных трофических расстройств... Естественно, при сохраненных створках клапанов (при УЗАС)....

[быстро прячется в тень]

Давайте разобьем вопрос и систематизируем:
1. Для чего проводить операции, направленные на коррекцию недостаточности клапанного аппарата ГВ? Для устранения патологического рефлюкса в глубоких венах.
2. всегда ли рефлюкса в глубоких венах клинически значим, т.е. в какой степени и как часто будут проявления ХВН? По нашим наблюдениям – 1-1,5 сек рефлюкс в ПБВ и ОБВ – чаще вариант нормы, чем патологии. (кстати, а каково ваше мнение, коллеги?) У таких пациентов признаков перенесённого тромбоза по данным дуплексного сканирования не выявляется (стенка вены не изменена, клапаны лоцируются, в тканях, окружающих вену признаков перипроцесса нет)
3. а если на фоне клапанной недостаточности имеются признаки ХВН? Чаще всего – это варианты ПТФС. Смысл оперативного вмешательства теряется, т.к. тромбоз приводит к разрушению клапанного аппарата, и корректировать просто нечего.

Плюс ко всему – кожные разрезы далеки от принципов малоинвазивности. Да и не возможно откорректировать все клапаны – вмешательство будет слишком травматичным.

И ещё: я перечислю лишь некоторые методы: экстравазальная коррекция (спирали, муфты с использованием собственных тканей и аллопластики), микрохирургия клапанов, пересадка вен… Как водится, сие разнообразие методов говорит о том, что того эффективного, разумного, малотравматичного метода, который бы помогал пациентам с ХВН до сих пор не придумано.

Возможность то существует, а целесообразность, на мой взгляд, отсутствует.

Логично...

Общепризнанные цифры...

Дык никто про ЭВКК при ПТФС и не заикается... Речь о 4 форме ВБ (по савельевской классификации 2000 года)...

А тут не тот случай, когда о косметичности особенно стОит задумываться... Тут бы инвалидности избежать... ИМХО...

Есть работы (в частности, Н.П. Макаровой с соавт.), показывающие эффективность коррекции даже одного клапана...

Ессс-но... Но пока ЭВКК считается менее травматичным и более перспективным методом...

С уважением,
Башлачев из Иванова

Если иметь в виду неосложнённую варикозную болезнь с рефлюксом по глубоким венам - то какова цель данного вмешательства. Т.е. в каких ситуациях и каких результатов хочется ожидать от коррекции клапанной недостаточности? И целесообразно ли это И хотелось бы услышать Ваше мнение, Андрей - стоит ли ожидать достоверно более значимого эффекта от экстравазальной коррекции чем от применения изолированной комплексной консервативной терапии (трикотаж + венотоники + пневмокомпрессия...)?

Сразу оговорюсь - я не считаю себя экспертом по вопросам ЭВКК и прочих вмешательств на глубоких венах. Все нижесказанное основано на анализе литературы и собственном скромоном опыте.
Цель вмешательства - устранить вертикальный рефлюкс по глубоким венам как ОДНО ИЗ ЗВЕНЬЕВ патогенеза ВБ. Результаты видны при не очень выраженном рефлюксе. А совсем уж небольшой рефлюкс и сам проходит после обычной варикофлебэктомии...
Лично мое мнение - в той группе пациентов, которым вмешательство показано, лучше его сделать, чем не сделать...

С уважением,
Башлачев из Иванова

Авторитет светлой памяти А.Н. Веденского заставлял меня несколько лет подряд прозводить ЭВК клапанов глубоких вен. Частенько появлялись транзиторные лимфатические отеки, пациенты тяжелее переносили операцию. У меня появились крамольные мысли о целесообразности данного вмешательства. И вот статья А.И. Кириенко в "Ангиологии и сосудистой хирургии" где высказываются те же сомнения. С тех пор и не делаю.

На мой взгляд, широкого клинического применения коррекция клапанов глубоких вен найти не может по одной простой причине. Вернее по двум.
Первая - нет доказательств того, что клапанная недостаточность глубоких вен при варикозной болезни встречается часто и влияет на тяжесть течения заболевания.
Вторая - нет и не может быть (!) доказательств того, что выполнение коррекции клапанов глубоких вен улучшает клиническое течение варикоза. Можно доказать эффективность только одним способом - пациенту с варикозной болезнью и симптомами венозного застоя выполнить только лишь коррекцию несостоятельного клапана бедренной вены и посмотреть на полученный результат. Кто-нибудь решится на такие действия???
А если делать коррекцию клапанов глубоких вен одновременно с флебэктомией, да с компрессией, да с флеботониками.... Кто же сможет сказать, что хороший результат получен за счет коррекции клапанов глубоких вен?



Кстати, Павел, а знаете, что по поводу этих наших данных сказали сторонники коррекции клапанов глубоких вен? ЭВКК - методика неправильная, а правильна лишь только интравазальная коррекция. Поэтому, дескать, неудивительно, что вы получили такие плохие результаты.

Конечно, я не исключаю, что может быть кому-то и может помочь коррекция клапанов глубоких вен. Но где эти четкие критерии, когда и кому ее надо выполнять?

По теме, но не совсем о клинических аспектах проблемы.
Помню, в сентябре 2003 г. в Ростове-на-Дону выступил я с докладом "Первичная клапанная недостаточность глубоких вен: мифы и реальность". Я сравнил частоту выявления КНГВ в России и за рубежом, количество коррекций в России и за рубежом, обратил внимание коллег на несостыковки в доказательной базе вообще... А закончил известным стихотворением про то, что в области балета мы впереди планеты всей
Ох, я помню, мне досталось тогда
Ваш шеф, Максим Николаевич, был очень рассержен Овег Арменович Алуханян, который председательствовал на заседании, тоже был очень сердит
А в перерыве за мной гонялись две группы товарищей - одна хотела мне объяснить, какой я нехороший , а вторая - чтобы пожать руку в знак солидарности
А вторым председательствующим был Александр Васильевич Гавриленко. Он ничего не сказал на самом заседании. Но входя в самолет в Москву, я столкнулся с ним, поздоровался, смотрю, он собирается мне что-то сказать. Все, думаю, сейчас будет мне головомойка (а работы Александра Васильевича по коррекции клапанов глубоких вен хорошо известны ). Так он мне сказал: "Молодец! Я и сам думаю, что многие позиции по коррекции клапанов глубоких вен пора пересматривать". Ну может быть он не совсем так сказал, но смысл был именно таков
Вот такая была история.

Глубокоуважаемый Игорь Анатольевич!
Соглашусь с Вами относительно ограничения широкого клинического применения коррекция клапанов глубоких вен.
Только несколько из других соображений.
Действительно, использование спиралей А.Н.Веденского и прочих методов, практически наугад выполняя коррекцию, не учитывая значения диаметра корригируемого венозного сегмента, привело к разочарованию в методе в целом. Большой риск осложнений то же уверенности не придает. Техническая сложность, правда относительная, приводит к отчуждению методики. И так далее. Но это технические аспекты проблемы, которые при желании и достаточной подготовленности можно обойти и решить.
Относительно клинического течения варикоза.

Вопрос в том, как регистрировать рефлюкс, чем это сделать.
В эпоху флебографии распространение рефлюкса по глубокой венозной системе при варикозе было очень широким. Об этом писали не только отечественные, но и зарубежные авторы. С развитием ультразвуковой диагностической аппаратуры частота выявления рефлюкса резко уменьшилась. Почему так? Самые элементарные расчеты подсказывают, что клинически значимый рефлюкс при маневре Вальсальвы выявить не удается.
Если говорить о доказательной базе, то соглашусь полностью, ни одного проспективного рандомизированного исследования, посвященному эффективности коррекции клапанов при варикозе, с внятным дизайном, в доступной литературе не встречал.
Хочется отметить еще один момент.
Много ли отечественных работ были включены в западные мета анализы?

Доказать эффективность ЭВКК можно и другим путем, так сказать от обратного.
Пример коррекция при рецидиве ХВН, при условии выполнения первичной операции у пациента с проигнорированной клапанной недостаточностью.
Мне представляется возможным проведение и проспективного исследования. При разработке четкого дизайна, при исключении подтасовки результатов должна получиться объективная картина. Чем собственно я и занимаюсь.

Глубокоуважаемый Игорь Анатольевич! Спасибо за внимание к теме.
С уважением, М.Кудыкин

Максим Николаевич!

Знаете, на мой взгляд, причина не слишком хороших результатов ЭВКК по Веденскому не в том, что спираль накручивают "наугад, вне зависимости от диаметра вены". В наших наблюдениях клапан в зоне спирали был виден всего, если не ошибаюсь у 16% больных! А куда он, спрашивается делся? Я думаю, что он атрофировался и исчез. Причина - стенку вены ободрали при выделении, ваза вазорум порушили, да еще и инородное тело повесили. Исход - склероз стеки вены со всеми вытекающими. И еще. Клапанный синус и створки - живой организм, они в постоянном движении, а спираль - ригидная структура, сама ее идея нефизиологична.
Конечно, с этих точек зрения, интравазальная корекция выглядит куда лучше. Но... Опять же - выделение вены, флеботомия, шов, все это не на пользу вене и клапану.

Что мне еще не импонирует в современной корректологии - это отсутствие критериев рефлюкса и споры о том, как его правильно выявлять. Если есть вопрос, "как регистрировать рефлюкс", то закономерно возникнет и другой вопрос - а так ли это важно, если наше понимание патологичности рефлюкса будет зависеть от метода его выявления?



Вот это было бы крайне здорово! С удовольствием ознакомлюсь с Вашими результатами

http://www.phlebo-union.ru/index.php?news=320

Для меня представленные цитаты очень важны и интересны.
Особенно это:

Что же было дальше, с нетерпением жду выхода нового номера журнала Флебология.

С уважением,
М.Кудыкин

Максим Николаевич, там не будет намного больше .
У меня складывается впечатление, что доклады и лекции на тему коррекции клапанов глубоких вен в программу последних конференций и конгрессов включают скорее из политкорректности и уважения к таким людям как Kistner или Perrin, нежели придают этому действительно серьезное значение.

Да, жаль конечно, было бы интересно
История развивается по спирали, сейчас крайне негативное отношение к вопросам коррекции и реконструкции, через десяток лет с развитием новых технологий возможно получится выполнение малоинвазивных вмешательств и амбулаторных в том числе, тогда отношение возможно изменится.
А пока ситуация:

Так и есть, то же можно сказать и про другие изыски которыми повсеместно увлекаются, дискредитируют методику, постепенно отходят в прошлое, а потом всплывают из небытия.
С уважением,
М.Кудыкин

И уж совсем сильно понравилось


С уважением,
М.кудыкин