АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Уважаемые коллеги! Хотелось бы услышать Ваше мнение по поводу следующей, часто встречающейся, ситуации. У пациента имеется стволовой тип варикозного расширения вен только на голени и несостоятельность СФС на той же нижней конечности. Какой из видов лечения Вы предпочтете и почему: микрофлебэктомию с перевязкой СФС или перевязку СФС по Троянову с последующей склеропластикой варикозно-расширенного ствола? Во время ответа на данный вопрос прошу учитывать стоимость манипуляций, агрессивность вмешательств, госпитализацию и амбулаторность, эстетику после вмешательств, анестезию. Заранее благодарен за ответ, т.к. эта проблема лично меня уже давно сильно волнует. Жердев.

Андрей Владимирович!

Соустье недостаточно. А ствол достаточен на бедре? Из условий задачи непонятно.

Ну допустим имеется рефлюкс на бедре через несостоятельное СФС, варикозно-расширенного ствола на бедре нет. Что предпочтете? И помните, что пациент всегда ограничен в средствах! Жердев.

Андрей Владимирович!

А что на голени? Притоки? Где? На какой поверхности? В какой трети?

Добрый день! На голени изолированный ствол БПВ в диаметре 1-1,5 см. и протяженностью 25-30 см. без притоков и 2-3 мелких недостаточных перфоранта. Перевязка СФС с последующей фоам-форм склеротерапией или микрофлеэктомия? Жердев.

Андрей Владимирович!

Ствол на голени такого диаметра - это же крайняя редкость. Но даже если так, то выходит, что условия задачи таковы: несостоятельность остиального клапана, расширенный ствол на голени, перфоранты мелкие, а значит вернее всего состоятельные, притоков нет. Правильно я понял?

Нет, через перфоранты сброс есть и похоже, что все же недостаточные, а в остальном все верно. Еще не сказал: В горизонтальном положении ВРВ моментально спадается. Почему ствол на голени диаметром 1-1,5 см. редкость? Сплошь и рядом! Жердев.

Андрей Владимирович!

По разным статистикам несостоятельность ствола БПВ на голени встречается не более, чем у 6% (пусть даже 10%). А уж чтоб он был 1,5 см в диаметре...



Так все-таки выходит есть притоки варикозные?

Игорь Анатольевич! Статистика капиталистическая или отечественная? Думаю капиталисты видят крупный варикоз намного реже, нежели отечественные флебологи. За время ,лично моей, деятельности на поприще флебологии получается гораздо больший процент, намного больший. Может мне везет или наоборот не везет!
А что у Вас 10%? Не верю! Думаю, что практически 50% прооперированных Вами пациентов, имели 1-1,5 сантиметровый ствол на голени. Может,конечно, Вы занимаетесь микрофлебэктомией ТАЭ или мелких ретикуляров?
Нет варикозно-расширенных притоков! Только голый ствол! Не понял какая связь между спаданием ствола и наличием варикозно-расширенных притоков? Что голый ствол не может быстро спадаться?
6%- это у Митчела Голдмана, а в России все более суровей!

Андрей Владимирович! Это не так. В реальности и в России цифры выявления несостоятельности БПВ на голени схожи с капиталистическими.

Но мы отошли от основного вопроса. Если говорить об озвученном Вами примере: сброс через соустье, несостоятельный ствол на голени, состоятельный на бедре, отсутствие варикозно измененных притоков и 2-3 мелких перфоранта, я бы не стал пациенту предлагать ни операцию, ни склеротерапию - только компрессия и диспансерное наблюдение.

Если все-таки ближе подойти к вопросу, вынесенному в название темы, то речь Вы наверное завели о классическом варикозе, я правильно Вас понял? Когда в качестве альтернативы "страшной и ужасной" операции предлагается "маленькая" операция под местной анестезией (то бишь кроссэктомия), а потом все остальное склерозируется - и ствол, и притоки.
Мне идея не нравится. Мне кажется, родилась она не от хорошей жизни: в клинике, располагающей оснащенной операционной, анестезиологической службой и стационаром (дневного пребывания или одного дня) пациенту будет предложена операция. В клинике, где ничего этого нет, а есть в лучшем случае манипуляционная, где можно максимум перевязать сафено-феморальное соустье - там и может родиться такая идея.

С уважением,

Золотухин Игорь Анатольевич

Добрый вечер всем! Не могла ни вмешаться в развернувшуюся дискуссию. Клиническая ситуация, сформулированная И.А. Золотухиным со слов А.В Жердева выглядит неправдоподобно. "Недостаточный ствол на голени 1,5 см в диаметре без притоков и достаточном стволе на бедре..." и т. д. Видимо, ультразвуковое исследование было выполнено не лучшим образом. Присоединяюсь к мнению г-на Золотухина. Ствол БПВ на голени 1 -1,5 см в диаметре - большая редкость. Чаще так выглядят варикозные притоки.

Уважаемые Дамы и Господа! Давайте определимся терминологически. Есть компрессионная склеротерапия. Склеропластики нет, так смысл этой процедуры облитерация просвета вены, а пластика- востановление. Что касается кроссэктомии с последующей склероТЕРАПИЕЙ. Эта методика зародилась достаточно давно, если мне не изменяет память в начале прошлого века. Там, после кроссэктомии использовались различные склерозанты, прошивание вен кетгутом или по Клаппу. Это была вынужденная мера, так как не было адекватного обезболивания, а удалять вены под местной анестезией, мягко говоря, не фонтан. В настоящее время доказано, что частота рецидивного варикоза после кроссэктомии (неважно чем она дополнялась-склеротерапией или микрофлебэктомией) в 4-6 раз выше чем после кроссэктомии в сочетании с удалением ствола большой подкожной вены на бедре. Если кроссэктомия может быть выполнена под местной анестезией, то флебэктомия требует уже более серьезного обезболивания. То есть, создаются условия для логичного расширения объема операции и выполнения микрофлебэктомии. Консервация варикозных притоков для последующей склеротерапии оправдана лишь при трофических нарушениях кожи или при очень большом количестве этих самых притоков. Кстати, микрофлебэктомию по капиталистическими канонам можно выполнять в условиях перевязочной. По эстетическому результату микрофлебэктомия сравнима со склеротерапией, но лишена возможных осложнений последней. Что касается расширения ствола большой подкожной вены на голени, то лично я встречал аневризматическое расширение ствола большой подкожной вены на голени у 4 пациентов. То есть, такая ситуация скорее исключение изх правила. Обычно расширяется задне-медиальный приток большой подкожной вены на голени, известный как вена Леонардо (Леонардо да Винчи). Кстати, имеенно в этот приток и впадаю печально известные перфоранты группы Коккетта.

Добрый день! Спасибо всем откликнувшимся на вопрос!
Прошу прощения, но я ошибочно принимал задне-медиальный приток БПВ за основной ствол и поэтому все, что я говорил о диаметрах и состоятельностях относится к задне-медиальному притоку БПВ с группой перфорантов. Это он 1,5 см. и это его требуется ликвидировать. Значит условия задачи прежние, но расширен задне-медиальный приток. Хотел бы спросить: А реально вообще, без ангиосканирования, отличить основной ствол БПВ от задне-медиального притока БПВ? Вот уж действительно вся жизнь учеба или нет пределов совершенству.
Уважаемый Вадим Юрьевич! Понял Вашу позицию в отношении кроссэктомий. Только вот давайте рассмотрим коммерческий вопрос дела. Да микрофлебэктомия- это прекрасно,красиво и эффективно, но тоже самое касается и кроссэктомии со склеротерапией. Насчет вероятности рецидивов, она существует и при классической склеротерапии. Тогда зачем вообще заниматься склеротерапией? Все на микрофлебэктомию!!! Только как быть в ситуации, когда пациенту необходима кардинальная помощь, но он не может позволить себе оплатить микрофлебэктомию, но может позволить кроссэктомию с последующей склеротерапией. Посоветовать человеку копить деньги на микрофлебэктомию, отпустить " с богом" с консервативными рекомендациями или провести кроссэктомию с последующей склеротерапией?
Еще раз спасибо! Жердев.

Андрей Владимирович!
Я очень давно при проведении ангиосканирования не видел варикозно расширенного ствола БПВ на голени. Думаю, что, наверное, не видел никогда. Соответственно - любая варикозно расширенная вена на голени - это приток БПВ.
Что касается ситуации с необходимостью кардинальной помощи, то, ИМХО, если она действительно необходима - пациента нужно отправить туда, где ее могут оказать, а не пытаться обойтись полумерами.
Андрей Владимирович, ведь в Москве кроме коммерческих клиник есть и муниципальные больницы, где пациента прооперируют и окажут ему необходимую кардинальную помощь. Да, очередь, да, порой убогие условия, но копить денег на необходимую операцию не нужно.

Андрей Владимирович, Вы же знаете, я сторонник и активный пользователь склеротерапии, но есть ситуации, когда разумнее от нее отказаться.

На последнем Конгрессе Международного общества флебологов в Рио-де-Жанейро читал лекцию очень известный американский флеболог Mitchel Goldman. Он автор большого количества книг, посвященных склеротерапии варикозных вен и телангиэктазий. На впрос что лучше удалить или склерозировать он сформулировал свою позицию так: "...для вен диаметром больше 3 мм- микрофлебэктомия, для вен диаметром меньше 3 мм- склеротерапия). Если говорить о коммерческой стороне вопроса, то к сожалению в России все поставлено с ног на голову. Склеротерапия- метод, который за рубежом так популярен в силу своего оптимального соотношения цена/качество, в России является уделом пациентов с приличным достатком. Хирургическое вмешательство, стоимость которого за рубежом колеблется от 1,5 тыс. фунтов стерлингов до 5-10 тыс. ЕВРО в России можно сделать за чисто символическую плату в 3-5 тыс. рублей. Именно из-за этого врачи, работающие в коммерческих центрах, и предпочитают "закалывать" больных с варикозной болезнью, часто расширяя показания к склеротерапии, получая осложнения и недовольство пациентов.