АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Думаю, на видео корректно пропустили этап кроссэктомии.

По всей видимости, первые катетеры РЧА компании Covidien (ClosurePLUS) были именно электродами:


В статье Surg Clin North Am. 2007 Oct;87(5):1267-84, xii. Endovenous radiofrequency ablation of superficial and perforator veins. Roth SM. подробно говорится о механизме резистивного нагрева тканей и акцентируется внимание, что сам катетер не греется. Причем все это говорится о технологии вообще, включая ClosureFAST. Видимо? авторы не в курсе, что все изменилось

Кстати, энергия поставляемая в вену при применении VNUS ClosureFAST сопоставима с применяемой нами при ЭВЛО. Как я понимаю, мощность воздействия меняется во время работы и в течение цикла находится в интервале 20 - 40 Вт. То есть, минимальное количество за цикл в 20 сек составит 400Дж на 7 см вены (57Дж/см), максимальное - 800Дж на те же 7 см (114Дж/см). Занятно, не так ли? Правда, приустьевой сегмент обрабатывается в 2 цикла

Мне не понравился. Те притоки, которые я вижу у своих пациентов, жутко расширенные и причудливо извитые, подобным образом не заваришь .

А мне понравился девайс для коагуляции ретикулярных вен и притоков. Мог бы с успехом заменить минифлебэктомию в некоторых случаях. По поводу ожогов - опять же можно сделать тумесценцию.

Сергей, как часто ты встречаешь такие прямые вены? Боюсь, что некоторых случаев будет очень мало.

Здорово, как минимум три метода РЧА, есть выбор. Очень смущает разумность лечения таким методом притоков и ретикуляров.

Редко, если честно. В основном это конгломераты варикозных вен в верхней трети голени. Но на то она и "палитра флеболога", как любит выражаться Игорь Валентинович Артюх. В арсенале должен быть полный (или почти полный) набор инструментов для того, чтобы выбор вмешательства основывался на оптимальном сочетании плюсов различных методик, а не наличии у врача того или иного инструмента. Иначе тотальный стриппинг - forever.

"Подпаял выпрямительные диоды перед нагревателем, чем превратил переменный ток в однонаправленный пульсирующий. Аппарат отработал на куске мяса как ни в чем ни бывало, так же поднял температуру до 120 градусов, затем сбросил мощность, погрел 20 секунд и посчитал цикл как OK. Нет там никакого значения радиочастотности в достижении эффекта прогрева ткани."

Подход уникальный. Непонятна только логика производителей - зачем возиться с РЧ, если можно поставить обычный омический нагревательный элемент.
Вообще говоря, действие РЧ облитерации объясняют следующим образом. Высокочастотное электромагнитное излучение поглощается веществом, содержащим воду с преобразованием энергии в тепло. Так работают СВЧ-печки и, если кто помнит, приборы УВЧ терапии. Таким образом катетер, используемый для обдитерации - это антена, излучающая электромагнитные волны радиочастотного диапазона, т.е. СВЧ-печка наоборот.
Сейчас подобная методика начала использоваться для липолиза в косметологии, замещающего операцию липосакции. Под тепловым действием ЭМИ разрушаются адипоциты - жировые клетки, а сопровождающий этот процесс нагрев кожи приводит к ее сокращению (подтяжке). То есть в коже происходит то же, что в стенке вены - сокращение коллагена и эластина.

Что произошло у экспериментатора после впаивания диодов не знаю, хотя гипотезы есть. Но в любой радиофизической лаборатории можно проверить наличие РЧ (электромагнитного излучения). Медсестры в физиотерапевтическом кабинете просто подносили к антеннам аппаратов УВЧ (пластмассовые диски) неоновую лампочку. Если излучение есть - неонка светится.

По словам, тех, кто активно пользуется этой микроволновкой, слышны только положительные отзывы. Действительно, обработка в 2 или 3 цикла у соустья приводит к стойкой облитерации венозного сегмента. При этом, очень многие наши коллеги утверждают, что мол..."я сейчас обрабатываю любой диаметр в приустьевом отделе!"
Интересно правда?
А ведь как указал Евгений Аркадьевич,
Так что же, опять та же петрушка?
Мы высчитываем энергетические показатели, учитываем диаметр вены как на протяжении, так и в приустьевом отделе, но нас опять никак не останавливает диаметр вены? Да и приустьевые притоки, несущиеся в разные стороны с палец толщиной, тоже никак не трогают наши мысли при VNUS?

С того момента, как были описаны эксперименты моего знакомого с катетером от РЧА, прошло порядочное количество времени и каждый из нас, наверное, узнал много нового Я думаю, что теперь немного больше чем тогда разбираюсь во "флебологической" РЧА и теоретически, и практически. Позвольте буквально пару слов о моем сегодняшнем представлении:
1.
Может быть какую-то РЧ облитерацию так и объясняют, но к технологии Closure это технологии не имеет. Поясню. Появившаяся в 98-99 году технология Closure с катетером ClosurePlus представляла собой ничто иное как биполярную коагуляцию (см. выше фото "ершикка" из электродов). В 2007 году в практику введен катетер ClosureFast. Действие его принципиально иное - изолированная рабочая часть нагревается с помощью переменного тока высокой частоты. Это факт. Обратная связь ведется по температуре внутри катетера. Производитель никогда и нигде официально не заявлял о каком-то волновом воздействии на венозную стенку. Я не нашел ни одной экспериментальной или клинической работы, говорящей о волновом воздействии на венозную стенку при применении РЧА Closure. Давайте опираться не на теории и слухи, а на факты.
2. Новая технология по сути представляет из себя посегментную (сегментарную) температурную облитерацию вены. И за рубежом уже прозвучал термин, на мой взгляд, наиболее точно отражающий суть методики: endovenous radiofrequency-powered segmental thermal ablation
(предложил никто иной, как хорошо известный Пребстли:
)
3. Трудно сказать, почему эта смена технологий прошла столь незаметно. Можно только догадываться, и мне на ум приходят объяснения лишь маркетингового и финансового характера. Однако публикации, где открыто наконец об этом заявляется, появились. Речь идет о том, что технология ClosureFast, известная с 2007 года, является вполне себе самостоятельной технологией облитерации вены и оценка ее эффективности и безопасности требует проведения специально этому посвященных исследований. Нельзя экстраполировать результаты исследований по ClosurePlus на ClosureFast. При этом уже первый опыт и внимательное наблюдение над ходом послеоперационного периода рождает ряд вопросов и сомнений. Озвучивать их не буду, повторюсь, оценка должна быть дана в соответствующих исследованиях. Будем посмотреть
4. По эффективности и режимам.

Что значит стойкая? На каком сроке? Каковы критерии? Где фактические данные? Пока все основано на субъективных ощущениях, причем, при коротком периоде наблюдений. Уже немало технологий вначале вызывали эйфорию, а потом скромно отступали в тень, либо занимали определенную нишу в ассортименте.
Первичная облитерация есть действительно всегда, но с какой частотой и при каких условиях она перейдет в фиброзную трансформацию (т.е. абляцию) - неизвестно.
Широко рекламируемая "автоматичность" методики - определенного рода лукавство. Производитель рекомендует 2 цикла в приустьевом отделе и по одному по стволу. Почему - неизвестно. Почему не три в приустьевом, почему не по два на всем протяжении? Никто не знает. Какие-такие секретные разработки лежат в обосновании этого подхода непонятно. Выбор режима должен быть обоснован в клинических исследованиях и их результаты должны быть доступны. Иначе мы выступаем со своими больными в роли экспериментаторов. Довольно странная, честно говоря, ситуация.
Так вот, зарегистрированная, патентованная технология не учитывает диаметр вен, но это не значит, что его не надо учитывать. Есть очень интересная работа, которая показала равную эффективность ClosureFast на венах менее и более 12мм.
Хотя исследование не рандомизированное, плюс еще некоторые ограничения, информация интересная.

Браво! Евгений Аркадьевич!
Вы не только прекрасный практик, но и с моей точки зрения, гениальный ученый и талантливый критик!
Ход Ваших мыслей, крайне логичен и объективен, а Ваши доводы популярно говорят только об одном-исследования в направлен VNUS требуют гораздо большей частоты доказательности.
Несмотря на то, что методика радиочастотной абляции, появилась раньше ЭВЛО (на 1 год), до сих пор даже нет ответа, что- же, это = "кипятильник", или "микроволновка"
Во всяком случае, в отношении ЭВЛО мы можем говорить хотя бы, о физических процессах открыто.
Однако, крайне приятно, что проблема использования VNUS ОБСУЖДАЕТСЯ столь активно, ибо, это шаг вперед!
В России меня только удивляет одно. Появился аппарат VNUS в руках флеболога, который купил этому флеболгу богатый "дядя". Ну съездил он на семинар и обучение куда- то, там..... Приехал и давай себе совать систему в любые вены и соустья любого диаметра под любым углом. А до этого, он слышал, что есть такие эндоваскулярные методы и что они крутые......Я никак не могу этого понять, ну никак.....

Спасибо, Евгений Анатольевич, за теплые и лестные для меня слова Будем стараться оправдать. так сказать!

Евгений Аркадьевич,
полностью присоединаюсь к высказанному восхищению. Измерение температуры в стенке вены при РЧА не прямое, а косвенное. Может быть выскажу крамольную мысль, но не могу от неё отделаться - то что мы видим на экране монитора при РЧО (и чему несоразмерно радуется большинство специалистов) - это цифры температуры и якобы обратная связь. Иными словами, я уже морально (и технически) готов у себя в гараже собрать кипятильник, с косвенным измерением температуры (по, например, импедансу) и любыми цифрами на экране монитора, радующими взор неискушенного флеболога (уж я то знаю, что они жаждут там увидеть). Будет ли работать это дело - я не знаю, но при правильном маркетинге - продаваться будет. Лучше посредственая идея и миллион долларов в придачу, чем гениальная идея просто так . Для механизма ЭВЛО уже стало многое ясно и понятно, а для РЧО пока больше вопросов. Хотя я не выступаю против этого метода, прошу меня понять правильно.

Уважаемый Константин Витальевич, целиком с тобой согласен. Если понадобится помощь в гараже - зови