АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Хотелось бы знать мнение коллег о роли SEPS, особенно имеющих свой опыт. У нас порядка 100 операций в составе "комбинированной" флебэктомии. В Ростове в 2005 я наш опыт представил в небольшом докладе, тезисы в материалах.
Основная мысль в том, что если уж мы идем на длинный стриппинг БПВ, то почему не использовать доступ на голени для ревизии субфасциального пространства даже при ХВН 1-2? Это никак не утяжеляет и практически не удлинняет операцию, зато, на наш взгляд, снижает риск рецидива или прогрессирования ХВН.
Александр Иванович Кириенко высказался по докладу осторожно, в том смысле, что у осмотренных на дуплексе через несколько лет пациентов, перенесших SEPS, вновь находили перфоранты в значительном числе случаев (чуть ли не у 40%).
С тяжелыми формами ХВН разногласий наверное не будет, а с 1-2?

Баба Яга против
При ХВН 1-2 стадий показаний к эндоскопической диссекции нет. Одно время мы говорили о таких показаниях, как отечный синдром или мультиперфорантная недостаточность. Но это в большей степени теоретические рассуждения.
Мультиперфорантная недостаточность - штука недоказанная. Патогенетически значимы считанные по пальцам перфоранты, в основном из группы Коккетта.
А отек - качественная предоперационная подготовка у пациентов с отеком при ВБ позволяет отек ликвидировать и, следовательно, даже теоретические показания испаряются.

Вот такое мое ИМХО

Ну хорошо, Игорь Александрович, а если на дуплексе при предоперац. обследовании имеются расширенные перфоранты? (Кстати, какие на Ваш взгляд, признаки недостаточности перфорант по УЗИ?) Ведь в стандартах прописано, что целью вмешательства является в т.ч. устранение патологического рефлюкса, будь он горизонтальный, будь он вертикальный.
Мне не понятно, почему показания к оперативному лечению зависят от степени вар. болезни и наличия рефлюкса, а к SEPS - от степени ХВН. Нелогично.

Почему же нелогично? Показания к оперативному лечению вообще и показания к применению частной хирургической методики вполне могут не совсем совпадать. Ведь зачем придумали СЕПС? Чтобы избавить пациента, да и себя, от недостатков операции Фельдера-Линтона. А какие показания к этой операции? ХВН С4-6 по СЕАР. Значит и к СЕПС показания такие же - трофические расстройства венозного происхождения. Кстати и здесь могут быть существенные оговорки - где они расположены, какой площади.
Если же найдены недостаточные перфоранты у пациента с варикозной болезнью при отсутствии трофики - метод выбора: надфасциальная перевязка из отдельного разреза. Вот.

Позвольте не согласиться. Формально да, SEPS вместо Линтона. Хотя, если бы операции Линтона не было, все равно искали бы применение эндоскопической технологии, и к субфасциальной диссекции бы пришли.
Но это к слову. Я не сторонник прицельной надфасциальной перевязки при "большой" операции по той причине, что у нас на SEPS практически всегда больше перфорант, чем по УЗИ. Конечно, если картировать венозную систему, как велит многоуважаемая Алекперова (не помню имя - отчество), наверно можно остановиться на надфасциальной.
Если я делаю амбулаторно минифлебэктомию, то лигирую перфоранты надфасциально. А имея доступ на голени при дл.стриппинге не вижу оснований отказаться от SEPS. Какие принципиальные возражения?

Возражений два.
Первое - против длинного стриппинга вообще.
Второе - даже не возражение, а вопрос. А зачем при длинном стриппинге разрез на голени? Выполняете доступ в паху, у медиальной лодыжки - и вперед.

Я, честно говоря, тоже против длинного стриппинга. Это проблема, которую мне у нас решить пока не удалось. Что же касается разреза на голени - самый длинный зонд у нас примерно 50 см. Я тут недавно на поликлинику заказывал стриппер Oesh, так там тоже макс. длина 50см. Может я Вас неправильно понял?
Еще мне не верится, что в период освоения SEPS вы не пытались применять ее в различных ситуациях.
Кроме того, Ваши возражения, многоуважаемый Игорь Александрович, по сути дела пока не против SEPS. Вопрос остается открытым.

В период освоения - да, пытались. Но период освоения закончился. Более того, закончился и период активных действий. Сейчас идет уже период осмысления. И то, о чем говорил Александр Иванович Кириенко в Ростове - это первая ласточка. Один из важнейших выводов 13-летнего применения эндоскопической диссекции перфорантов касается именно показаний к ней. Они достаточно узки - ХВН С4-5, в некоторых (нечастых) ситуациях С6. Выходить за эти показания - неоправданно увеличивать травматичность вмешательства. Плюс к этому (хотя у нас пока так рассуждать не принято по ряду причин) резко увеличивать стоимость операции.
И согласитесь, Евгений, что вряд ли может служить поводом к эндоскопическому вмешательству то обстоятельство, что у вас в клинике нет длинных стрипперов и Вы вынуждены в связи с этим выполнять дополнительный разрез на голени.
Еще один момент - из разреза в верхней трети голени выполнять эндоскопическую диссекцию обычно не слишком удобно.
Вот

Доброе утро! Аргументы против свелись по сути к двум положениям: травматичность и стоимость. Не сочтите за урямство, я хотел бы все таки ясности.
SEPS, как мне кажется бывает травматична в случаях "склероза" субфасциального пространства. в предлагаемом мной к обсуждению варианте - ранние стадии венозной недостаточности - этого нет. Потому и спрашиваю на Вашем форуме, что у Вас наверное самый большой опыт SEPS в стране. В чем травматичность? Были осложнения?
Вы говорите, "первая ласточка". Может будете где-то печатать анлиз? Я подожду и с удовольствием почитаю.
Я знаю, что у нас ряд учереждений собираются закупать инструмент для SEPS. Думаю вопрс актуальный.
Длина стриппинга - отдельная тема. Допустм средний (пах - колено), Что уж точно необходимо в значительном числе случаев. Стоимость операции - тем более отдельная тема. Я может повторюсь: есть горизонтальный рефлюкс. Надо по идее устранять. SEPS полноценнее надфасциальной перевязки, и не травматичен. Давайте стоимость не брать в расчет? Благодарю.

Ну а почему не брать в расчет стоимость? Положим не будем говорить о том, что наши пациенты не платят за то, за что платят европейские. Поговорим о наших с вами затратах. Каждая выполненная операция означает некий износ оборудования. Выполнение эндоскопической диссекции по широким показаниям рано или поздно приведет к тому, что Вы не сможете предложить ее тем больным, которым она реально необходима. Оборудование попросту придет в негодность. Найдутся ли у вашей клиники деньги на ремонт?
Травматичность - тоже серьезный аргумент. Особенно с учетом всеобщей тенденции к минимизации хирургической травмы. Вскрытие субфасциального пространства и манипуляции там всякими железками, да еще в условиях временного обескровливания конечности - это куда более травматично в сравнении с надфасциальной перевязкой перфорантов из небольших отдельных разрезов. Риск кровотечения в субфасциальном пространстве после эндоскопической диссекции с последующей гематомой и ее инфицированием - реальность. Понятно, что вероятность небольшая, но достаточно один раз "нажеваться", чтобы понять, что гипотетическая большая радикальность того не стоит у больных с неосложненной ХВН.
Поэтому на мой взгляд, такие критерии, как стоимость и травматичность едва ли не более значимы чем эффективность. Если опираться в основном на последнюю - стоит тогда вернуться к классической операции Фельдера. Эффективней нет. Но и риски выше. Именно травматичность этой операции - повод для отказа от нее.
Так и в случае варикоза без трофики травматичность и стоимость эндоскопической диссекции - повод для предпочтения менее травматичной, более простой технически и дешевой надфасциальной перевязки.
Насчет цифр и анализа - будет чуть позже.

Говорить о стоимости и сопутствующих роблемах страшно. Боюсь, нервы не выдержат.
Амортизация оборудования должна включаться в стоимость операции или курса лечения. При этом оборудование должно себя в разумные сроки окупать и давать прибыль. Тогда его можно будет ремонтировать или менять на новое. Кажется так. Но я в этом плохо разбираюсь.
А вообще в целом согласен, спасибо. Что то народ молчит?

"Народ безмолвствует" (с) А.С. Пушкин

Нет народ хочет знать, а именно, доктор Золотухин, все же, Игорь Анатольевич или Игорь Александрович? Жердев.

Анатольевич. А это какой такой народ интересуется? У Вас ведь там много сведущих подсказчиков, Андрей Владимирович

Пойду всем доложу Ваше настоящее отчество.