АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Виноват, исправлюсь, Игорь Анатольевич! Не ошибись я, глядишь - и исход дискуссии другой бы был.

Я согласен с Евгением.
Мы также выполняем диссекцию у пациентов без трофики с горизонтальным рефлюксом. И не раз находили во время диссекции больше перфорантов, чем во время УЗАС (это отмечает и ряд зарубежных авторов). При надфасциальной перевязке они были бы пропущены. Кром того, большая часть рецидивов связана с перфорантами голени.
На мой взгляд лучше сделать один доступ для диссекции и стриппинга в верхней трети голени, чем несколько отдельных разрезов. Пневматическая манжета во время комбинированной операции используется нами не только для диссекции, но и для минифлебэктомии, что уменьшает кровопотерю и облегчает процедуру.
Кстати, Игорь Анатольевич, а кто-нибудь сравнивал "травматичность" ЭСДПВ и надфасциальной перевязки, длительность и отдаленные результаты?

Уважаемый Дмитрий!
Надфасциальный способ для большинства пациентов менее травматичен, а радикальность SEPS не выше надфасциального способа (материалы последней конференции АФР). SEPS рассматривается, как способ устранения горизонтального рефлюкса при множественном поражении перфорантов, особенно при трофических нарушениях.

Я пришел на форум с вопросом по SEPS. И мы во мнениях так и не сошлись. Я отстаивал позицию, что сама по себе эндоскопическая диссекция не травматична. Конечно, мой опыт не очень значителен. Я вижу больных 4 - 5 летней давности. Конечно, если SEPS не радикальна - не стоит и копья ломать. Но как поступить в случае мультиперфорантного сброса при "нормальном" варикозе но без трофики? Идти на сепс? Ловить перфоранты на УЗИ до операции? Что надежнее? Что безопаснее? Толкового сравнения надфасциального лигирования и SEPS не было.
Главное, что я хочу сказать - основные аргументы ПРОТИВ эндоскопии надуманны. Но и показания, порой, притягиваются "за уши". Хорошо иметь ее в арсенале, при мультиперфорантном сбросе не озадачиваться детальным и, зачастую, сомнительным, картированием вен, а сразу идти на SEPS. Трофика - вопрос отдельный.

Верно, но картирование все равно - основа предстоящей операции. Перфоранты, обрабатываемые при SEPS, это группа наиболее часто поражаемых перфорантов медиальной группы голени. Но встречается перфорантный сброс и других локализаций и нередко. Поэтому SEPS наиболее удобно рассматривать как способ обработки именно этой группы. Поэтому и возникают показания для небольшой группы больных. Мультиперфорантный сброс в медиальной группе - нечастая ситуация. Это похоже на ситуацию с рефлюксом по глубоким венам при ВБ: лет двадцать назад во времена флебографической эры у 85 и более % находили относительную недостаточность клапанов глубоких вен. И корригировали. Что показало время? При ДС сканировании этого нет.

В первой части своего утверждения Евгений прав - в арсенале этот метод необходим. Показания, на мой взгляд, достаточно узкие -
( SEPS рассматривается, как способ устранения горизонтального рефлюкса при множественном поражении перфорантов, особенно при трофических нарушениях) это высказывание Матвея и я с ним полностью согласен. Имеется ввиду медиальная группа.
Что касается картирования - идти вслепую не разумно, лучше отметить все сбросы и целенаправленно разработать тактику вмешательства.
Вопрос о травматичности - что надфасциальная, что SEPS - на мой взгляд одинаково травматичные операции. Другое дело, что после субфасциальной диссекции нам иногда приходится иметь дело с субфасциальными гематомами - вопрос качества коагуляции или клипирования.

По моему, факт, что ЭСДПВ надежнее позволяет выполнить ревизию на предмет перфорантов, чем надфасциальная перевязка.
Мультиперфорантный сброс (3 и более перфорантов) не так уж редко встречается при отсутствии трофики (при условии, конечно, что считать несостоятельностью перфоранта). И еще раз хотел бы обратить внимание, что одна из главных причин рецидивов это несостоятельные перфоранты. В связи с этим непонятно, почему при трофике диссекция нужна, а при ее отсутствии нет, при наличии тех же самых перфорантов?

Уважаемый doronin!
- это практически фраза из рекомендаций по лечению варикоза от группы экспертов, опубликованных еще в руководстве "Флебология". Я придерживаюсь именно такой позиции.
Перед операцией я почти всегда лично провожу разметку вен. Я об этом говорил.
Когда трофики нет субфасциальных гематом не получал ни разу. Осложнения встречал при попытках манипуляций с позадилодыжечным перфорантом и использовании монополярной коагуляции (в период освоения методики).

Метод SEPS необходимо применять у пациентов с трофическими нарушениями и только. Это предполагает и проксимальный доступ вне зоны трофических расстройств. При условии отсутствия данных расстройств вполне можно применить обычное эпифасциальное лигирование или надфасциальную операцию разобщения. И не обязательно лезть под фасцию.

Мы уже по второму кругу говорим без аргументов.

Дорогие коллеги! Разве УЗАС диагностика может быть неточной? Разве можно незаметить несостоятельный перфорант? Просто при SEPS производится диссекция всех перфорантов, встречающихся на пути. У пациентов без трофики количество несостоятельных перфорантов редко больше трех в медиальной группе - куда уж больше. Чаще 2. А пациенты с мультиперфорантным сбросом это один из пяти или шести, а может и реже. А по косметичности SEPS проигрывает однозначно (такой разрез на передне-боковой пов-ти голени). Так что если и делать, то исключительно у пациентов с грубыми нарушениями венозной гемодинамики.

Если я не ошибаюсь вопрос стоял об использовании SEPS в составе комбинированной флебэктомии при наличии перфорантных сбросов медиальной группы при ХВН 1-2 без трофических расстройств:?:
На мой взгляд это не оправданно. Увеличиваются затраты на проведение вмешательства, как материальные ( сегодня все научились считать деньги ), так и временные. А в плане косметики - Матвей абсолютно прав.

Согласен, что речь не идет об использовании ЭСДПВ всем подряд, но при наличии трех и более перфорантов...
Разрез на медиально-боковой поверхности голени не превышает 3 см. Среднее время процедуры 30 минут (с учетом больных с трофическими расстройствами, у которых операция значительно сложнее, без трофики минут 20, в среднем 4 перфоранта). Субфасциальных гематом на более чем 100 операций не наблюдали ни разу. Только биполярная коагуляция или клипирование.
Если делать надфасциальную перевязку, например трех перфорантов, то это три разреза в разных участках длиной не менее 1,5 - 2 см (чтобы поставить крючки и точно увидеть отверстие в фасции). Поиск перфорантов открытым способом затруднен у тучных больных, при этом под фасцией жировой ткани значительно меньше. Доступны лишь перфоранты, отмеченные на УЗИ.
Если эндовидеохирургический комплекс работает только на ЭСДПВ, то действительно дорого. Если выполняются еще и другие эндоскопические операции, то одной большо или меньше, уже не так важно.

Игорь Анатольевич.
А как иначе увидеть отверстие в фасции и убедиться, что выделенная вена именно перфорант, особенно при выраженной подкожной клетчатке?