АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

"Флебология" под ред. Савельева В.С.
"Надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантов осуществляют через небольшие (2 см) разрезы в зоне их обнаружения. Ключевым моментом вмешательства является выделение перфоранта до места его прохождения под собственную фасцию голени. Только увидев дефект фасции, через который проходит сосуд, можно точно сказать, что это перфорантная вена".

Дмитрий!

Это - учебник, т.е. теория. Теоретические установки особенно хороши на начальном этапе работы. Но ведь Вы знаете, что теория и практика не всегда совпадают.

К тому же "Флебология" издана в 2001 г., а те слова, которые Вы приводите вообще написаны как минимум весной 2000 года, а значит обдуманы и сформулированы еще раньше. Прошло, значит, 7 лет, а это много

И, скажите положа руку на сердце, Вам никогда не доводилось, проследив перфорант до окна фасции удивиться тому, сколь он мал по диаметру и вряд ли он несостоятелен и где-то в глубине души пожалеть о том, что для его перевязки Вы сделали такой разрез?

В чем-то Вы, конечно, правы, так как есть еще много нерешенных и неясных вопросов, но:
- А как же данные УЗАС?
- Почему столько рецидивов, связанных именно с перфорантами?
- Почему при кроссэктомии для профилактики рецидивов необходимо пересечь все притоки в области устья (часто небольшого диаметра и без признаков несостоятельности), а перфоранты на голени небольшого диаметра и со сбросами уже не так важны?
- Скажите, пожалуйста, как Вы выполняете надфасциальную перевязку?
Кстати в книге "Практикум по лечению варикозной болезни" под ред. Г.Д. Константиновой 2006 г. описана такая же методика надфасциальной перевязки.

Я слишком много видел ног как раз с этими разрезами по 1,5 - 2,0 см и в тоже время рецидивами. Для обработки перфоранта в стандартной ситуации достаточно 3-5 мм. Вертикальный ход вены, уходящий в глубину, наличие развилок (ветвлений) плюс данные УЗАС плюс техника пальцев Фегана плюс замечательная линейка (Коккеты самые постоянные в см от пятки) позволяет применять эффективную и косметичную диссекцию ПВ. Да, перфоранты есть, и их много и основная их функция при варикозе - возвращение крови в глубокие вены, т.к. рефлюкс идет сверху вниз. А при рецидивах эти самые перфоранты медиальной группы опять же дренируют рефлюксную кровь из вышерасположенной точки сброса. Много Вы видели рецидивов за счет изолированного поражения Коккетов у пациентов с варикозной болезнью??? По моей практике верхней точкой сброса при рецидивах является что-то типа ПВ Гунтера (25%), МПВ, длинная культя БПВ и т.д. А любимые Коккеты снова отдуваются у себя там внизу транспортируя рефлюксную кровь в глубь. Конечно, я не имею ввиду пациентов с трофическими нарушениями, но мы их и не обсуждаем.
Практика А.Н.Веденского, выполнявшего в большинстве случаев интраоперационную флебографию (варикографию), а вслед за ней множественную диссекцию всех!!! визуализированных перфорантов тем не менее показывает 9 % рецидивов.

На мой взгляд перфорантному сбросу при ВБ без трофических расстройств уделяется слишком много внимания. Во время стриппинга БПВ на голени разобщается довольно большая группа перфорантов (медиальная), а лигируются только значимые (картируются при ДС) причем лучше из минидоступа (3-4мм). В процессе формирования рецидива ВБ, чаще всего, перфоранты группы Коккетта не принимают участия. Значимые зоны - Шерманн и проксимальнее (Матвей прав ).

Вообще речь не идет только о перфорантах Коккета.
Удаление ствола БПВ на голени не позволяет разобщить перфоранты, так как в основном они сообщаются с притоками, соответственно и дренируют кровь от них. Основная функция перфорантных вен - отток крови из поверхностной системы в глубокую. При варикозной болезни возможен как вертикальный так и горизонтальный рефлюкс. В результате происходит патологический ток крови из глубокой в поверхностную и по перфорантам, расширяются притоки БПВ на голени, связанные с ними - перестает нормально работать мышечно-венозная помпа голени. "Перфорантные вены с клапанной недостаточностью при рецидивах заболевания выявляют у подавляющего большинства больных" Флебология 2001 г.
В чем принципиальная разница в патогенезе варикозной болезни с трофикой и без нее, если речь идет о перфорантах. На мой взгляд, это разные стадии одного процесса, связанного с несостоятельными перфорантами.

Особенно при варикозной болезни им приходится перевыполнять эту функцию, перегружаться и постепенно иметь двунаправленный поток.

Верно только для ВБ с преимущественно с горизонтальным рефлюксом. Что ни говори, по практике, большинство пациентов изначально с вертикальным рефлюксом.
А что же еще мы можем выявить у пациентов с рецидивом, если все удалено от паха до лодыжки??? ПВ и МПВ, ретикулярный варикоз.
Разница только в дисфункции мышечно-венозной помпы. Чем выраженнее нарушения в работе этого механизма, тем резче ХВН и чаще возникают трофические нарушения. Вы видели пациентов с венозной трофикой и состоятельными перфорантами? Я нет.
Таким образом, вполне очевидно, что есть как минимум 2 группы пациентов: 1. С выраженным первичным перфорантным сбросом , грубыми нарушениями работы мышечно-венозной помпы (первичный рефлюкс по глубоким венам???)
2. С преимущественно вертикальным рефлюксом без грубых нарушений работы мышечно-венозной помпы голени.

Вот я и говорю, Дмитрий. Сделаем мы диссекцию всех перфорантов более 2 мм. Куда кровь потечет из поверхностных тканей? В рядышком живущие полумиллиметровые ПВ, которые мигом превратяться в 1, потом 2, потом 3 мм по диаметру. Им же объем то тот же крови нужно транспортировать. Вот за последние годы и обсуждают проблему перфорантов: мол нужны они, аккуратнее с ними надо, выборочно лигировать. Я не сторонник оставления варикозных вен на ноге. Конечно, варикозно расширенную вену нужно убрать до конечной точки рефлюкса. И там будет ПВ. Ее обработать.
Но Вы абсолютно правы. И во многом. И я подозреваю, что в мегаполисах меньше тяжелых запущенных пациентов, у которых настолько расшатаны все механизмы компенсации, что им нужна только классическая радикальная ФЭ с SEPS. Это предположение...

Я видел. И не один раз. Алексей Николоаевич не даст соврать.

Вы имеете ввиду выраженную клапанную недостаточность МПВ или БПВ, или вместе.

То есть ПТБ и ВБНК. Я правильно понял

По многим вопросам я с Вами согласен Матвей. Однако хотел бы заметить, что перфоранты выборочно берут на себя функцию по отводу вертикального рефлюкса из поверхностной в глубокую систему. Одни достаточно хорошо с этим справляются (до определенного момента), расширяются и дренируют притоки и не дают распространяться варикозной трансформации на разные участки, другие почему-то не "хотят" этого делать и рефлюкс распространяется дальше.
Расширенные перфоранты, имеющие двунаправленный поток - несостоятельны и приводят к нарушению работы венозной помпы и развитию в дальнейшем трофических расстройств. А диссекцию всех перфорантов мы и не делаем (в среднем 4), только выявленных на УЗАС как несостоятельные.



Когда они к нам приходят с выраженной варикозной трансформацией на голени и отеками это уже не так важно. И в такой ситуации, не удастся обойтись разрезами в 3-4 мм. Действительно, много больных с запущенным варикозом, поэтому основное вмешательство: комбинированная флебэктомия с ЭСДПВ.


А почему тогда рецидив и несостоятельность перфорантов, если вертикальный рефлюкс устранен?

Кстати, основной вопрос был в следующем: если у пациента, например, с выраженным варикозом на голени, отеком, но без трофических расстройств (С 3) делают надфасциальную перевязку нескольких несостоятельных перфорантов, то почему тоже самое нельзя сделать эндоскопически (только не говорите про стоимость)?

Дмитрий, ну а почему не говорить про стоимость? Это фактор важный, как ни крути.

По поводу отека - ведь на момент операции отека-то нет! По крайней мере, быть не должно, иначе получается, что пациент попал на операционный стол, будучи к операции НЕ ПОДГОТОВЛЕН! Варикозный (не посттромботический) отек должен быть ликвидирован в процессе дооперационной подготовки.
Так что даже формальных показаний к эндоскопии при отечном синдроме - нет.

А помимо стоимости есть такой важный аргумент, как травматичность. Ведь Вы сначала сделаете эндоскопическую диссекцию, а потом в зонах расположения тех же перфорантов начнете делать разрезы (или проколы) для удаления варикозных вен. Ведь так? Что мы имеем - двойная работа, лишний разрез, да еще не самый маленький, плюс (я уже говорил об этом), ширяние в субфасциальном пространстве железками.

Дмитрий! Можно конечно если комплекс всегда под рукой и готов к работе! Но это все равно что из пушки по воробъям (извините за сравнение). Субфасциальный отек, рубцовая деформация фасции и др. осложненя, здорово могут осложнить жизнь в послеоперационном периоде. Это может быть оправдано при С4, но не как при С1или С2, о чем говорилось на форуме.

ЭСДПВ позволяет достоверно и через один разрез ликвидировать несостоятельные перфоранты. Поэтому непосредственно в зоне перфоранта на коже разрез уже не делается, измененные притоки удаляются через проколы 3-5 мм по Мюллеру на расстоянии и если какой-то приток останется связанным с перфорантом над фасцией, то это уже не имеет значения, так как перфорант был уже пересечен под фасцией. При надфасциальной перевязке разрез длиной 3-4 мм позволяет судить о том, что пересечена именно перфорантная вена лишь косвенно, особенно у тучных больных, с выраженной клетчаткой. Учитывая, что перфоранты часто бывают связаны со многими притоками, можно перевязать лишь приток перфоранта оставив его основной ствол, связанный с другими венами- в результате рецидив.
Я имел в виду преходящий отек при варикозной болезни для того, чтобы был ясен класс ХВН. А ликвидировать его лучше всего операцией.