АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Уважаемый Александрович! Ошибка в диагнозе, связанная с неправильной интерпретацией результатов ультразвуковой допплерографии, возможна. Дело в том, что допплерография не позволяет увидеть вену и клапан в ней. В вашем случае ситуация такая же, какая часто бывает, когда вы обращаетесь на автосервис. Типа: "...стучит..". Один автослесарь говорит, что это двигатель, а другой, что-подвеска. Такая "добросовестная ошибка" простительна, если в медцентре нет методов уточняющей диагностики, таких как ангиосканирование. Хуже, если метод лечения, который Вам предлагают, связан с возможностями врача. То есть, умеет врач делать только склеротерапию. Он ее предлагает во всех случаях. Умее т врач делать только операцию-он ее предлагает во всех случаях.
На счет диагноза в поликлинике "Воспаление ног", то это мне напомнило диагноз одного из ординаторов 1-ой градской больницы "Удар головы об батарею"

Глубокоуважаемый Андрей Владимирович!
Мой пост про "зеленых врачей в коммерческих центрах" не имеет к Вам никакого отношения. Ваш опыт как специалиста-флеболога накоплен многими годами работы на этом поприще и подтверждается хорошими результатами лечения многочисленных пациентов, а также тем, что вы работаете в Первой женской венозной клинике, а туда как известно берут специалистов только экстра-класса.

Глубокоуважаемый Андрей Владимирович! Позволю уточнить свою мысль по поводу квалификации врачей, работающих в коммерческих центрах. Да действительно, там работает много крепких профессионалов, но, как известно, профессионала надо долго готовить. Сколько лет Вам понадобилось, что бы стать флебологом и научится делать склеротерапию с закрытыми глазами? 3-5 не меньше! То есть, 6 лет институт, 2 года ординатура, 3-5 лет специализация на рабочем месте. Посмотрите сколько возникает коммерческих медицинских центров в Москве и Подмосковье и практически в каждом, согласно рекламе, ведет прием опытный флеболог, который и оперирует и делает склеротерапию. Вы можете мне возразить, что часто один врач консультирует в разных центрах. Да такое бывает, но врач может тащить на себе 2-3 центра, и даже простая арифметика показывает, что в Москве должно быть больше сотни "опытных флебологов с большим стажем, врачей высшей категории, кандидатов и докторов наук, прошедших специализацию в ведущих европейских и американских центрах". Как говорил Станиславский "Не верю". На специализации за рубежом были единицы, обучение на рабочем месте в нашем центре проходили 10-15 врачей. А где учились остальные? У меня есть знакомый- хороший хирург, но с огромными амбициями, который решил заняться пластической хирургией. На курсы идти времени нет, да и денег жалко. Купил он книжку американскую "Plastic Surgery" за 350 баксов посмотрел там картинки и давай оперировать направо и налево. Даже клинику свою открыл. Бабки рубит во всю, только результаты не фонтан и осложнения частые. Наверно больные виноваты, назначения не выполняют.
Так вот, у меня все чаще складывается впечатление, что армия флебологов, работающих в коммерческих центрах пополняется за счет вот таких "специалистов", обучающихся по книжкам или посмотревших 1-2 раза склеротерапию на мастер-классах.

Уважаемый Александрович!
Я имею очень много всяких соображений на тему, затронутою в данной ветке, но пока отвечу только Вам по-поводу районной поликлиники. Что ж, диагноз и впрямь забавный, но Вы могли попросить у этого хирурга направление в КДЦ, например, при 1-й Градской. А там тот же Золотухин, муниципальный прием ведёт, он сам об этом писал на ветке ДУРЕМАР в своё время. А вот те многочисленные коммерческие центры, которые Вы посетили Вас туда не направят.
А потом, почти никто из врачей. работающих в коммерческих центрах не имеет там постоянной позиции. Их трудовые книжки находятся в "муниципальных" структурах. Там же они проводят значительную часть рабочего дня. Так что не торопитесь с выводами.

Елена С.

Глубокоуважаемый Вадим Юрьевич!
Вы, врач, начинаете разговор о навязывании услуг в медицине? И при этом подписываетесь не Юрьевичем, а своим полным именем?!!
Это может позволить себе только состоявшийся человек с очень высоким профессиональным статусом, уверенный в том, что никто ему не напомнит «кто сам без греха…». Отважный поступок.

Много, относящегося к этой теме, я уже написала на других ветках, пожалуй, больше всего на той, что называется К ВОПРОСУ О КОРПОРАТИВНОЙ ЭТИКЕ…, сломанной господином Золотухиным. Что ж, поговорим здесь. Буду писать отдельными порциями и начну с обсуждения первого из Ваших текстов.

Случай с Вашим хорошим приятелем, да и с Александровичем, не самый страшный. Мой добрый знакомый, человек немолодой и небогатый, рассказал о своих злоключениях. 11 лет назад ему удалили доброкачественную опухоль на шее, а она снова выросла. Встал вопрос об оперативном лечении. В учреждении, куда его направили, доброкачественные новообразования удаляются бесплатно, злокачественные – за деньги! Хирург, который должен был его оперировать, поставил доброкачественность под сомнение. При пациенте он позвонил врачу, поставившему первоначальный диагноз: «Тут ко мне больной Х пришел, спрашивает, почему это он не умер за 11 лет?» Короче, пришлось платить за операцию, а перед ней еще пройти платный курс облучения, который проводила дочь хирурга, работающая в этом же заведении. О моральном состоянии моего знакомого говорить излишне. Вот какие методы раскрутки! Конечно, в сложных случаях диагноз может уточняться, но думаю, мой знакомый теперь все действия врачей будет воспринимать только как раскрутку.

А насчет анализов хочу добавить: во-первых, их нужно не просто перепроверять, а делать их без направления, в котором есть фамилия врача, пославшего сдавать анализ. Во-вторых, не все пациенты знают, что каждый результат анализа, УЗИ и т.п. должен быть разборчиво подписан. На бумажки с закорючками, без фамилии врача, вообще не стоит обращать внимания. А такими вот неразборчивыми закорючками под результатами анализов чаще всего грешат именно коммерческие центры.

Согласна, официальная зарплата врачей позорно низкая. Но не это главная причина того, что мы сейчас наблюдаем в здравоохранении. Наверное, никто и не живёт на эту зарплату. Основная беда в том, что человеческая жизнь в нашем обществе не является абсолютной ценностью. Так сложилось, не будем вдаваться в причины этого, их много. Не является для общества ценностью, в частности, и жизнь врача! Не принято у нас сейчас говорить о том, что работа врача очень тяжела, что он, если работает честно, расходует себя весьма интенсивно и что он должен иметь материальные возможности для восстановления.

Наоборот, посмотрите, с каким удовольствием описывает пресса случаи уголовного преследования врачей. Это очень востребовано читателями. Картина складывается такая, что страшнее врачей для нас сейчас только террористы!
Врач переносит это отношение к себе на пациентов. Вредное для здоровья назначение сознательно может сделать только специалист, не ценящий человеческую жизнь. Пациент, конечно же, рано или поздно перестаёт доверять и этому врачу, и медицине в целом. Многочисленные народные целители и ясновидящие не на пустом месте возникли!

Теперь что касается специалистов. Теряются традиции, отсутствует дисциплина, исчезает то, что называется вышколенностью персонала –да, всё это можно сказать о современной муниципальной медицине. Но большинство специалистов в коммерческих центрах именно оттуда, из муниципальной медицины. Невозможно утром, в муниципальном заведении иметь одну ментальность, а после обеда в коммерческом – другую. Так что всё то же самое, кроме рыбок, разумеется. Спорный в современных условиях тезис «врач больше нужен пациенту, чем пациент врачу» - краеугольный камень нашей медицины как муниципальной, так и коммерческой.

На Западе, как правило, специалисту, принятому на постоянную позицию, контрактом запрещена работа в другом заведении. Для отдельных, наиболее ценных работников делается исключение. Им разрешён дополнительный заработок в пределах 10 – 15% от основной зарплаты, но, чаще всего, за пределами страны.
Солидная компания не может допустить, чтобы её классный специалист своим присутствием рекламировал ещё какую-то компанию. Представим себе, что было бы с болельщиками, если бы один и тот же футболист в рамках одного и того же сезона играл в нескольких командах?
Но наши коммерческие центры чаще всего не запрещают специалисту работать в нескольких местах. Зачем? Если он только наш работник – ответственность перед ним выше. Надо больше платить, надо заботиться о его профессиональном росте. Многие ли коммерческие центры направляют своих специалистов на стажировки? Вообще, какую часть зарплаты они платят своим сотрудникам официально, по ведомости?
Положение этих центров зачастую весьма неустойчиво, и сам специалист не желает рисковать, связывая себя только с одним центром.
И последнее на сегодня – о муниципальных медицинских структурах. Я бываю в районной поликлинике 2 раза в год, чтобы взять справку для бассейна. Персонажи там присутствуют самые разнообразные. Есть весьма приличные, а вот заведующему хирургическим отделением впору рыться в мусорном баке – всегда беспробудно пьян, передвигаться по коридору может только, держась за стенку.
Но ведь районные поликлиники существуют, большинство наших граждан пользуются именно ими. Вот бы нашим, специалистам, уже окрепшим морально и материально, в благотворительных целях придти в районные поликлиники консультантами, пусть на несколько часов в неделю. Тогда «простые» больные увидели бы, что врач – это не обязательно вымогатель в грязном халате. Уверена, что это было бы на пользу и самим специалистам.

Всегда, бывая в Лиссабоне, стараюсь приехать на мыс Рока – самую западную точку Европы. Мёрзнешь под пронизывающим ветром и нескончаемым дождём, смотришь вдаль и думаешь, что на другом конце океана - рукой подать, любимая Бразилия…
Там, на мысе Рока, стоит маленький, но очень стильный домик, подарок Рокфеллера. Кому? Просто тем, кто посещает мыс: зайти, обогреться, отдохнуть, скоротать время в ожидании автобуса.
Да, мы не Рокфеллеры, но каждый в меру своих возможностей должен делать окружающим какие-то подарки. Всех денег ведь не заработаешь!


С уважением, Елена С.

З.Ы. Совсем не касалась страховых компаний и семейных докторов - это в другой раз.

Добрый день, Вадим Юрьевич! Почему Вы решили, что я отнес Ваш пост про "зеленых" и неприжившихся на свой счет? Я просто констатировал то, что я видел и вижу, вращаясь в коммерческой медицине и говорил вообщем о проблеме.
И если говорить совсем вообщем, то в муниципальной медицине работает гораздо больше "ходящих по стенке", разочаровавшихся в профессии и несострадающих пациентам людей, нежели " зеленых" и неприжившихся в муниципальной медицине. А золотой середины нет и быть не может.
Операции на людях после прочтения книжки за 350 долларов ( в коммерции) и после употребленной бутылки водки ( в государственной), как это все грустно.
Как часто мы пытаемся в чем-то разобраться и после данных разбирательств становится как-то не по себе. Надо прерваться. Жердев.

Добрый день!
Немного о страховой медицине.
Все мы знаем, что существует обязательное медицинское страхование и добровольное.
Обязательное медицинское страхование и добровольное осуществляют, можно сказать, одни и те же компании.
Вернее, фонд обязательного медицинского страхования передаёт свои средства наиболее крупным и, в каком-то смысле, надёжным из них.
Медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, это за редким исключением муниципальные медицинские структуры. Для чего государству в расчётах с государственными же учреждениями посредник, не являющийся государственной структурой, я лично не понимаю, хоть и стараюсь изо всех сил.
Жалованье работников этих компаний в разы превосходит жалование врачей, которых они призваны контролировать – вдруг назначат избыточное лечение! А жалованье это - за счёт фонда, т.е.
тех же врачей!

Я уже писала, что весной прошлого года, провела два дня в одной палате с дамой, работающей в крупной страховой компаний.
Она - д.м.н., много лет проработала в научно-исследовательском институте, а потом по финансовым соображениям перешла в страховую медицину. Занимается программами ДМС. Очень показательно то, как она очутилась в больнице. Готовилась к плановой операции (флебэктомия) и, пришла в больницу просто на консультацию к своему знакомому.
Эта консультация была уже шестой по счёту(у разных специалистов). Её знакомый – опытный, но абсолютно рядовой хирург, работающий в отделении, где делают много таких операций, обнаружил то, что не заметили специалисты многочисленных центров, ею посещённых – тромб.
Её экстренно госпитализировали, кровать поставили ко мне в палату, и я беседовала с ней о страховой медицине и о флебологии. Как не анекдотично это звучит, она – человек, призванный подыскивать специалистов своим клиентам, спрашивала у меня, кто такой Богачёв! Я ей честно ответила, что не имею понятия – видела только его статью про ДЕТРАЛЕКС.
ДЕТРАЛЕКС ей хорошо известен, но она предпочитает БАДы и считает, что ими можно вылечить практически любую болезнь.
Все разговоры о коммерческих центрах сводились в основном к рыбкам и попугайчикам. Видимо, это наиболее востребовано клиентами.
Сама она избегает лечения в таких центрах из-за большого количества навязанных услуг в этих заведениях.
- Да. Конечно, в «Приюте инвалидов» меня будет оперировать внук самого Y, но знаете, сколько он накрутит?
- Я только обратила её внимание на то, что внук – это все же не сам Y!
Да и в страховых компаниях остро стоит проблема квалифицированных кадров!

В целом же страховым компаниям отдельный клиент, сам оплачивающий свою страховку, не выгоден.
Эти компании стремятся к сверхприбыли, а её могут дать только крупные фирмы, которые покупают страховки своим сотрудникам, а часто и членам их семей. Статистика там, примерно, такая: регулярно за медицинской помощью по этим страховкам обращаются только 20%, время от времени – 30%. Остальные вообще не создают страховых случаев.
А индивидуал, сам оплативший свою страховку, выдавит из компании всё, будет лечиться до последнего! Ещё и суд затеет. Вот и
придумываются всякие повышающие коэффициенты и прочее.
Получается, и страховые компании не решают проблему выбора специалиста во всех случаях!

Остаются семейные врачи. Но это в другой раз!

С уважением, Елена С.

Уважаемая Елена С! Довожу до Вашего сведения, что я хорошо подумал, прежде чем написать. Страховая медицина, как и все остальное, крайне несовершенна в России. Многие доктора и центры избегают иметь дело со страховыми компаниями, т.к. разбираться в каждом конкретном страховом случае утомляет специалиста и в конечном счете он шарахается от страховых агентов. В крупных стационарах есть спец. должность, по-моему, зам.глав. врача по страховой медицине. Это самые несчастные люди, кот. должны иметь железную нервную систему, а если они ее не имеют, то заканчивают свою труд. деятельность глубокими инвалидами. Самое интересное, что ДМС, например, не оплачивает склеротерапию, нуждающимся в ней, а оплачивает только оперативное лечение (флебэктомию) и как-то очень премудро. Когда я работал в ведомственной поликлинике, то имел дело с большим количеством пациентов, обслуживающихся по ДМС. Не самые приятные воспоминания, когда я говорю пациенту, что вам поможет склеротерапия, но вам по ДМС лечение не оплатят, а оплатят только операцию. А когда я спрашивал страховых агентов, почему такая ситуация, они говорили мне что-то нечленораздельное. Конечно страховые компании, работающие по ДМС приносят существенный доход мед. организациям и конкретно врачу,но постоянные разбирательства по поводу каждого конкретного случая очень утомляют. Остается надеяться на лучшее. Жердев.

Уважаемый Андрей, Вы в последнее время вообще молодец, насчёт подумать. Пора уже перестать цепляться к этим моим словам.
Насчёт того, что страховые компании приносят доход врачу, Вы заблуждаетесь. Ему достаётся, по-моему, 13% от того, что заплатил пациент.
Прибыль страховые компании приносят только себе и чиновникам!
Я вовсе не утверждала, что все частные центры работают со страховыми компаниями.
У меня был забавный эпизод. В одной крупной страховой компании
мне вместо полиса предлогали телефон дядечки, который напрямую может свести с любым специалистом одного весьма престижного мед. учреждения. Вы же понимаете, что солидная контора этого делать себе не позволит!
С уважением, Елена.

Возникает резонный вопрос - а нужна ли она вообще эта самая страховая медицина? Не проще ли по варианту незалежной республики Казахстан - отправить медицину в свободное плавание. Тут тебе и здоровая конкуренция - пациенты сами выбирают и врача и лечение; и врачи (которые умеют и хотят работать) не в накладе. Идиллия. Массовый падеж мирного населения в первые годы реформы, разумеется, не в счет.

Вы, глубокоуважаемый Сергей задаёте риторический вопрос!

Но я ещё хотела добавить немного о семейном докторе.
Мой стоматолог, рассказывал, как некоторое время тому назад к нему на приём по рекомендации давнего пациента привезли бабушку. Сопровождал её дедушка, а, кроме того, два семейных доктора и телохранитель. Позже он узнал, что это была матушка олигарха, весьма известного.
Телохранитель остался вне кабинета, в этом смысле, полное доверие стоматологу, а оба семейных доктора расположились непосредственно у кресла.
Стоматолог посмотрел на бабушку и даже без разговора с семейными докторами понял, что едва ли это его пациентка. В руках у одного из семейных докторов был объёмистый бумажный пакет.
- Снимки? - спросил стоматолог, что бы как-то начать разговор.
- Нет, доктор, это - Ваш гонорар, если возьметесь за протезирование и сделаете всё быстро.
Стоматолог хотел отказаться сразу, но этот объёмистый пакет, несколько поколебал его уверенность. Решил послушать семейных докторов, сделать снимки, короче, дрогнул.
Доктора отслеживали каждый жест. Он начал комментировать снимки. А у него они выводятся на монитор и цветные! Семейные доктора закивали:
- Да, правильно говорит! Всё так.
- Вот здесь требуется лечение канала.
- Да, действительно, требуется, – убеждали они дедушку.
- Пусть лечит, - согласился дедушка.
«В этот момент, я опомнился и, стараясь не смотреть на пакет, наотрез отказался от этой
работы. С таким букетом болезней, как у бабушки, это очень опасно»- рассказывал он.
Мне моя репутация дороже.
- Сколько мы Вам должны, доктор?
- Он назвал шокирующую их своей мизерностью сумму.
- Вы уверены, доктор?
- Да, консультация бесплатная, вы платите только за снимок.
Нужен ли такой бабушке семейный доктор? Несомненно. Менее щепетильный стоматолог в погоне за гонораром мог бы серьёзно ей навредить.

Продолжу позже. Потерпите ещё чуть-чуть мой бред!
Скоро я сделаю выводы и замолкну.

С уважением, Елена.

В качестве эпиграфа - анекдот. "Почему чиновники так любят смотреть на прибой? - Ну как же! Откат за откатом!"

Наверное, любая негосударственная структура имеет более или менее тесные контакты с государственными мужами... Кои хотят не просто маслице на хлебушек намазать, но и икорки сверху положить...

А вообще, складывается впечатление, что идет планомерный развал остатков государственного (муниципального, условно-бесплатного...) здравоохранения. Чтобы потом сказать - "вот как плохо было в муниципальной больнице, и вот как хорошо будет, когда ее выкупит дядя Вася". По крайней мере, практически все последние "реформы", а также множество публикаций в СМИ, направлены на это.

С уважением,
Андрей Башлачев [оторвавшийся от стирки пеленок и дорвавшийся до компьютера]

Поздравляю, уважаемый Андрей!

Елена С.

Уважаемый Дамы и Господа! Доставлю себе удовольствие попинать страховые компании в России.
Кстати, Елена абсолютно права в том, что задача всех страховых компаний, будь то савок, будь то продвинутая Америка, одна- получение сверхприбыли. Парадокс в том, что совковые компании работают на койко-дне. То есть, кем-то, давно ушедшим из реальной медицины, подсчитано, что для лечения варикозной болезни пациент должен пролежать в стационаре 7-8 суток. Если он ушел раньше- прерванный случай и урезание выплат больнице на 50%. На все новые методы и технологии, позволяющие оперировать больных амбулаторно- наплевать. Я плохой экономист, но думаю, что такой тормозной путь выплат позволяет страховщикам аккумулировать огромные деньги. Передставьте себе, что какой нибудь амбулаторный центр начнет оперировать по 10-15 пациентов день, что, в общем то, не сложно. А это- мощность хирургического стационара 1 ГКБ. Страховщики разорятся!
Есть еще один парадокс. За бугром склеротерапия покрывается страховкой, если она делается не по косметическим, а медицинским показаниям, как альтернатива операции. Дело в том, что операция во много раз дороже склеротерапии. В России наоборот. Склеротерапию делают только за бабки (врач должен купить препарат, шприцы, иголки и др.), операцию могут сделать почти бесплатно (все инструменты, препараты, нитки и др.- государственная халява).
Мне было очень смешно, когда в таких медицинских монстрах, как клиники бывшего 4-го управления, или недавно созданном Национальном медико-хирургическом центре, напичканных новой аппаратурой пациентов с варикозной болезнью укладывают на 8-10 суток, да еще пролонгируют этот срок для реабилитации. Мотив очень простой. Выплаты идут за койко-день (150-200 баксов в сутки). Чем дольше больной пролежал, тем лучше. Ситуация тупейшая. Мне все это напоминает известную историю, которую нам рассказывал зав. кафедрой организации здравоохранения нашего университета. "Решили пожарникам делать выплаты за время пребывания в огневых условиях. Привело это к тому, что сначала они дом потушили быстро. Получили шиш с маслом. Потом тушили очень медленно и получили хорошую премию. А потом, когда эта премия закончилась подожгли дом сами". Этот пример очень хорошо иллюстрирует нашу страховую медицину. Один к одному. Плохо и долго лечить выгодно и больнице (койки заняты, все врачи при деле, страховая компания и бюджет деньги худо-бедно платят) и страховой компании (деньги аккумулированы и крутятся в бизнес проектах, не имеющих к медицине никакого отношения).

Да, на войне как на войне! Но к сожалению, расходным материалом в этих сражениях служит пациент, который часто не подозревает, что его страшные диагнозы имеют отношение не к нему, а к страховым выплатам. А чем объясняется пренебрежение наших страховых компаний к склеротерапии?

С уважением, Елена С.

Уважаемая Елена! Вы затронули один из больных вопросов совковой медицины. В свое время, министр здравоохранения СССР, Герой Социалистического Труда, Академик Всех Возможных Академий и прочее, прочее Б. В.Петровский похоронил склеротерапию, как метод не отвечающий нуждам и задачам советского здравоохранения. Судьба склеротерапии до боли похожа на общий наркоз, генетику и другие отрасли медицины и естественных наук, развитие которых было похоронено приказами властьпридержащих столпов отечественного здравоохранения. Помните, в каком то детском мультфильме прозвучала гениальная фраза "непонятно - значит преступно". То же и склеротерапия, которая попала в один разряд с гомеопатией, иглорефлексотерапией, мануальной терапией и другими методами, отрицаемыми официальной медициной, но в то же время активно используемыми партийными бонзами. Достать Тромбовар можно было только в загашниках 4-го управления. Врачи, которые делали склеротерапию ценились на вес золота. Попасть к ним было невозможно. В то же время, во всех учебниках и руководствах склеротерапия, как лечебная процедура полностью и категорически отрицалась. На этих учебниках и руководствах и выросло поколение тех медицинских функционеров, которые сейчас руководят российским здравоохранением и определяют какие процедуры включать в обязательное медицинское страхование, а какие нет.
Кстати, а Вас не занимал вопрос о том, что в стоматологии обязательное страхование покрывает обычные цементные пломбы, вылетающие через 1-2 года вместе с зубом, а не покрывает светотвердеющие пломбы, стоящие во много раз больше. Помните как мы гордились, что каждый 4-ый врач в мире- советский. Если лечить своевременно и хорошо, среди врачей начнется безработица. А у нас в Конституции прописано право на труд, в том числе и для врачей.