Уважаемые коллеги,
Не так давно на общехирургическом форуме Surginet Ru была дискуссия о том есть ли смысл прибегать сегодня к нестандартным способам остановки кровотечения при тяжелых травмах сосудов в нестандартных условиях или целесообразнее прибегнуть любой ценой к иногда более рискованной, но дефинитивной обработке сосудов – скажем, лигатура, восстановление, реконструкция и т.д.. У каждого ангиохирурга есть достаточный опыт , например, тампонады при так называемых „ урологических” лезиях нижней полой вены, которая уже давно стала классикой. Поэтому представляют интерес сообщения о нестандартных случаях остановки кровотечения из крупных сосудов не только в брюшной полости.
В моей личной практике я вспоминаю два подобных примера.
Лет уже 8-9 назад я был вызван в операционную, где оперировал ...... лицево-челюстный хирург. Он удалял какой-то тумор в районе угла правой верхней челюсти. Ему пришлось углубиться, он резицировал кусачками част кости, включительно и шейного позвонка. Началось профузное венозное кровотечение, которое ему не удалось овладеть, время шло, кровотечение продолжалось и он вспомнил о сосудистых хирургах. Узкий и глубокий раневой канал, ограниченный костными структурами делал невозможным радикально помочь пациенту и хирургу на этой стадии . Сосуды втянулись внутрь, кровотечение практически на широкой основе и я предложил ему мой "урологический опыт" плотной тампонады. Я понял, что он изумлен, но кровопотеря уже была большой / и это от вроде бы "никакой" по объему операции/ и оставил меня действовать. Произвели тугую тампонаду большими марлями и ..... зашили кожу наглухо. Через 14 дней- новая операция, снимаем швы, открываем рану , осторожно вытягиваем марлю за марлей - перед нами блестящая как зеркало красная сочная тканевая поверхность, прекрасные чистые грануляции. Никакого намека на близость сосудов. Дальше все ясно и элементарно..
Второй случай-сравнительно недавно. Здорово выпивший молодой парень решил пройти прямо через стеклянную дверь не открывая ее.. Результат-огромный кусок разбившегося стекла в виде клина падает сверху в район шеи справа, над ключицей. Больной потерял очень много крови еще на месте, крови его группы в центре почти нет. Мои ребята не справились с задачей остановки кровотечения и в 02.00 ночи вызывают меня. Картина в операционной следующая - один из хирургов вот уже более 30 мин осуществляет пальцевое прижатие какого-то большого сосуда в нижней части шеи справа, причем любая попытка расслабить пальцевую тампонаду приводит к массивному смешанному кровотечению. Устанавливаю - пульс на правой лучевой артерии есть. Правая часть лица с нормальным цветом, вены не напряжены. Судя по объему кровотечения поражен какой-то очень большой сосуд - топографически возможно даже правая подключичная вена и вены в верхней области переднего средостения , а также какие-то артериальные сосуды меньшего калибра. Каша абсолютная. Из этого доступа не помочь. Надо делать торакотомию и попытаться подойти снизу и сбоку. Анестезиологи категоричны - пульс 150, давление около 80/ 40 с тенденцией падать, допамин уже на 10,0 , крови нет, если продолжать в том же духе и еще раз позволить кровотечение больной погибнет. Кто-то из ребят напоминает о тампонаде. Соображаю - есть ли твердая подложка в этой зоне? Реально нет, тампоны могут уйти в средостение или в правую плевральную область, но надо решать. Больному нет и 30 лет, упустим - не простим себе. Осторожно меняемся местами с ассистентом ни на секунду не прекращая пальцевую тампонаду. Начинаю вводить крупные марлевые тампоны в рану. Постепенно и не сразу останавливается артериальное кровотечение, верхний слой марли сухой, зашиваем рану наглухо поверх тампонов. В следующие дни в отделении интенсивной терапии обеспечивают кровь, плазму и т.д. и "вытаскивают" парня. К счастью он молод , ресурс большой. Все эти дни каждый день следим за местной гемодинамикой: перемен нет - все тот же пульс на правой руке, небольшой отек шеи, нет изменений в цвете кожи лица и т.д. Каждый день реаниматоры-анестезиологи, не привыкшие к подобным хирургическим эскападам, терзают меня - когда будем снимать тампонаду, я с загадочной улыбкой отвечаю нечто вроде " еще не вечер". Обзорные снимки и КТ показывают-тампоны стоят на месте - они в контакте со средостением, но ничего жизненно важного не компрессируют и не проникают в плевральную область. Температуры нет- антибиотик отличный: первые 7 дней- Тиенам по 2 гр в день, вторую неделю - Максипим /4-е поколение цефалоспоринов/. Через 14 дней операционная полна народу- все хотят видеть результат, а вдруг рванет снова, но...... он такой же, как и в предыдущем случае, т.е. к счастью без всяких последствий. Кстати, уточнять топику поврежденного сосуда мы не стали.
Вот такие нестандартные перипетия.
В.Княжев, Болгария
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
