АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте!
У меня вопрос по анализу МНО.
Мне 26 лет. 2 месяца назад я перенесла тромбоэмболию ветвей легочной артерии.
После выписки из больницы прошла обследование Дуплескное сканирование вен нижних конечностей и с результатами была на приеме у ангиохирурга, поставили диагноз Посттромбофлеботический синдром ХВИ I степени. Назначили прием Варфарина и Тромбо АСС с контролем МНО 2-2,5.
Анализы сдаю платно в Северо-Западном Центре доказательной медицины (филиал г. Выборг Ленинградской области).
Проблема в том, что смущают результаты анализов: при выписке из больницы (до консультации ангиохирурга) МНО=1,22, ПТИ=85% , ПО=1,17, а через 2 суток в Центре МНО=0,97, ПТИ=95% , ПВ=19 (таблетки и характер питания не менялся, разница МНО на 0,25).
После того, как ангиохирург назначил таблетки нужно подобрать дозу Варфарина. При приеме 2,5 и потом 5 мг результата никакого (анализы МНО 0,98 ПТИ 94% после приема по 2,5 мг через 10 суток (причем за сутки до этого сдавала кровь в больнице на ПТИ, ответ 86% при активности реагента 15", но МНО не рассчитывают, т. к. нет маркировки МИЧ, поэтому на следующий день сдала в Центре) и МНО 0,87 ПТИ 114% после 5 мг через 5 суток, т.е. еще хуже), после этого была на консультации врача, сказал, что возможно или Варфарин поддельный или чувствительность низкая, купила новую упаковку, начала принимать по 7,5 мг и через 5 суток сдала анализы в Центре, результат: МНО=1,64, ПТИ=39%. По расчетам по формуле МНО=(1/ПТИ) в степени МИЧ (считала в MS EXCEL, формула: =(1/ПТИ*100)^МИЧ ) анализы больницы нормальные, МИЧ=1,3, а анализы Центра не рассчитать, последние получаются только при МИЧ=0,5, но МИЧ обычно в пределах от 1 до 1,5. При ПТИ=39% и при МИЧ от 1 до 1,5 МНО должно быть в пределах от 2,56 до 4,11.
Т.е. если смотреть по ПТИ, то возможна передозировка, а если по МНО, то нужно увеличивать дозу еще, что опасно при неправильных анализах. В другом месте анализы сдавать нет возможности.

Как быть?

Сейчас принимаю: Варфарин 7,5 (вечером в 19:00), Тромбо АСС 100 (утром), Курантил (2х75 в сутки), только что закончила курс Детралекса (2 упаковки), Центрум с лютеином (т.к. организм ослаблен, содержание витамина К1=30 мкг, 1 таблетка в день утром),
соблюдаю диету (ограничиваю продукты с витамином К),
компрессионные колготки ОРТО 2 степень компрессии (23-32 мм.рт.ст.) + гель Лиотон местно.

Вы все делаете правильно. Последний анализ МНО в Центре нормальный на фоне проводимой терапии. На ПТИ можно не ориентироваться. Курантил можно вообще отменить или снизить до 75 мг. 1 раз в сутки.

Не вижу поводов для беспокойства. Повышать дозу варфарина с контролем по МНО до целевых значений. Для более "мягкой" регулировки можно менять не суточную дозу, а недельную.

Спасибо!
Сейчас принимала 3 таблетки, увеличу дозу до 3,5 шт. (8,75 мг) и через 5 суток повторю анализ.
Видимо, действительно была купила поддельный Варфарин, сравнила 2 банки (старую и новую) и таблетки, внешне ничем не отличаются. Ни упаковка, ни этикетка, ни таблетки (ни по цвету, ни по форме).
Тем боллее, что врач сказал, что сейчас много подделывают. Единственный выход, это покупать новую упаковку и сразу через несколько дней проверять МНО - есть реакция или нет. А если у людей искуственные клапаны и нужно поддерживать высокие показатели МНО, это ж совсем страшно нарваться на подделку...

Вряд ли он поддельный. Просто не вышли на нужную дозу. Не переживайте.

Юлия, хотел только заметить, что курс Детралекса - 4 упаковки, т.е. 2 месяца. Данные исследований свидетельствуют о максимальном улучшении именно после 2 месяцев приема.

Уважаемый, Кант! Я не совсем понял, почему разговор с варфарина, так плавно перешел на детралекс. Юлия с доктором Илюхиным дисскутировали о варфарине и ,вдруг, хоба- покупайте детралекс 4 упаковки. Кант, кроме детралекса, есть еще другие препараты.

Андрей Владимирович, замечание Kant, конечно. касалось приведенного в цитате высказывания. Я думаю что оно вполне уместно.

Глубокоуважаемый Андрей! Разумеется мое замечание касалось именно той части, в которой я имею некоторую компетенцию. Считаю, что сделано это корректно и по делу. Разумеется моя фраза имеет и рекламный момент, т.к. все-таки я представляю именно Детралекс, но во-первых, Юлия обращалась в форум вообще, а не конкретно к доктору Илюхину, а во-вторых, никто из глубокоуважаемых участников форума на обстоятельство указанное мною внимание не обратил. Я думаю Вы прекрасно понимаете, что изменение длительности курса лечения от рекомендуемого современными стандартами может приводить к недостаточному или даже отсутствию эффекта, которое может быть трактовано и пациентом, и доктором как отсутствие такогого вообще. Это уже в свою очередь задевает интересы компании и мои собственные. Вот собственно почему я имел смелость вмешаться в диалог доктора и пациента.

p.s. А что, действительно кроме Детралекса есть другие флеботропные препараты?

Уважаемый, Кант! Вы уж извините! Я не обратил внимания на упоминание о детралексе в первом посте. Просто я в общем смотрел за дискуссией и как-то не понял, почему, вдруг, возник- детралекс. Но перечитав все вместе, внимательно, я понял смысл Вашего сообщения. Так, что беру свои слова назад! Но не все. Кроме детралекса есть, действительно, другие препараты, например: фраксипарин,клексан.

Спасибо за ответы!
Как раз Клексан мне кололи в больнице, когда я туда только попала в реанимацию (5 дней по 2 укола). Врачи мне сказали, что он действует в течении 4 месяцев.

Ну вот, вчера сдавала анализы, сегодня узнала результаты МНО 2,4 (нужно 2-2,5), ПТИ 22%, до сдачи анализов принимала 5 суток по 3,5 таблетки Варфарина (8,75 мг). Посмотрю какие дальше будут анализы, в следующий раз через неделю сдавать.
Причем в прошлый раз сидела 30 минут, а в этот раз 10 минут хватило чтобы кровь из вены перестала идти после сдачи анализов.

Еще у меня вопрос, хотя уже и не по этой теме - если нет отеков, то каковы прогнозы на будущее? Мне 26 лет, хотелось бы в ближайшем будущем без проблем ребенка родить.
Проходила обследование Дуплескное сканирование вен нижних конечностей обследование 25.12.2006 (нога начала болеть в ноябре, но хирург лечил от мышечного напряжения в течении месяца Мидокалмом, помогло снять боль почти полностью (до этого за полгода был похожий случай с икрой той же ноги – резко наступившая тянущая боль в центре мышцы, болело 2 дня, после начала приема Мидокалма (3 по 50 мг в день) через неделю прошло полностью), на 10 день от начала боли был небольшой отек диаметром около 4 см высотой 2-3 мм и небольшая боль без изменения цвета и характера кожи в районе впадины между выступающей косточкой голеностопа и пяткой с внутренней стороны, который прошел через 2 дня (мазала Фастум-гелем), но потом попала с тромбоэмболией ветвей легочной артерии в больницу на 2,5 недели, нога полностью прошла через несколько часов после ТЭВЛА, там кололи Клексан + сопутствующая терапия, компрессионный чулок постоянно кроме сна, в больнице через 1,5 недели опять ночью, но более резко заболела икра, через неделю при лечении Мидокалмом (т.к. помогает) и Детралексом полностью прошло, при выписке направили на обследование вен и консультацию ангиохирурга, где все и выяснилось)
В заключении (вены нижних конечнойстей) написано:
«УЗДГ признаки тромбоза подколенной вены слева и глубоких вен левой голени с признаками начавшейся частичной реканализации мозаичного характера. Верхняя граница тромба на уровне подколенной вены. Тромбы различной степени организации. Данных за флотирующие тромбы на момент осмотра не выявлено.
Глубокие вены левой голени на уровне средней и нижней трети проходимы с признаками клапанной недостаточности.» (Остальное нормально).
Удивились, что нет и не было отеков и внешних проявлений и с результатами была на приеме у ангиохирурга, поставили диагноз «Посттромбофлеботический синдром ХВИ I степени».
Сейчас пью Варфарин + Тромбо АСС 100, компрессионные колготки 2 ст.компрессии, на следующую консультацию с результатами УЗДГ в мае.

Отеков, болей, тяжестей в ногах нет, с января немного усилилась венозная сетка в верхней части левой икры без изменения рельефа кожи и есть небольшое уплотнение (можно сказать плоский холмик) на 2-3 мм по сравнению с правой ногой в верней части икры диаметром около 4 см, не меняется, не болит, без видимых кожных изменений.
С 15-16 лет постоянно сводило свод стопы и средние пальцы левой ноги от холода, сырости, узкой обуви и часто зимой в обуви (делали рентген голеностопа, все в порядке), после больницы такой проблемы нет.
У мамы поверхностный варикоз ног после первых родов, у папы проблем нет, но вены поверхностные выступающие, особенно на руках (у меня тоже хорошо виден рисунок вен, но не выступают).

Здравствуйте, Юлия! С учетом тромбоэмболии легочной артерии, прием варфарина для Вас желателен минимум в течение 6 месяцев. Беременность является практически единственным абсолютным противопоказанием для этого препарата. В первую очередь из-за отрицательного воздействия на организм плода.
Поэтому в идеале Вы сначала проходите курс лечения, а затем(согласовав с лечащими врачами) планируете беременность.
При наступлении беременности во время лечения , варфарин сразу же прекращаете принимать, и согласовываете с врачом альтернативное лечение.
Для более точного определения сроков антикоагулянтной терапии, желательно уточнить причину , вызвавшую тромбоз.
Я так поняла, что никакая серьезная травма ноги появлению болей и отеков не предшествовала.
По моему мнению, было бы полезно сдать анализы крови на генетическую предрасположенность к тромбозам- тромбофилию.
Беременность при выявлении тромбофилии может стать провоцирующим фактором для повторения тромбоза и ТЭЛА , и нужно будет проводить профилактическую терапию, для предупреждения их развития.
С уважением, Елена Белянина.

Спасибо за ответ.
Я имела ввиду прогнозы на счет ноги.
На счет детей я имела ввиду ближайшие год-два, т.к. понимаю, что нужно сначала полечиться, тем более после ТЭВЛА. Мне сразу сказали, что год можешь и не думать. Еще сдавала анализы по щитовидке, гормоны в норме, антитела превышены. Надо еще и к эндокринологу. Сначала надо пересдать анализы, может из-за отмены гормональных контрацептивов анализы скаканули.
Считала себя здоровым человеком, потом хлоп и начало выясняться.