АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Обращаюсь к ангиохирургам, особенно заграничным . Какое у вас отношение к профундопластике. Я нечасто до сих пор делал изолированную расширенную профундопластику, так как считал, что она имеет больше психологический, чем клинический эффект. Однако не столь давно получил разительный клинический результат, когда ЛИД вырос с 0,3 до 0,8 и на стопе появился слабенький пульс. По данным ангиографии поверхностная бедренная артерия закрыта от устья до колена, профунда была стенозирована процентов на 70 на 10 см протяжении. Буду признателен за мнения.

однозначного мнения на этот счет нет....на мой взгляд результат профундопластики напрямую зависит от развития ветвей ГАБ и состояния сети коленного сустава- Ротрефорд об этом давно писал -кстати баллы оттока легко считаются по ангиограммам

-----------------------------------------------------------------------
Игорь, профундопластика одна из моих любимых тем. Мы от нее никогда не отказывались и не откажемся. Если в области устья ГАБ нет стенозов, лишь преодоление которых уже приводит к эффекту /короткая профундопластика/, то при изолированной профундопластике надо делать только расширенную. В ряде случаев она у нас достигала длину до 15-17 см. Задумайтесь, ведь в таких случаях Вы фактически удлиняете CFA. Остается коротенький участок и .... кровь уже в надколенном сегменте подколенной артерии, причем с отличным давлением . Значит для успеха надо хотя бы следующих условий :
1. Наличие проходимой верхней трети подколенной артерии и дистально.
2. Достаточный калибр коллатералей.
3.Вторая стадия заболевания, реже третья.

Наличие гангрены вообще-то показывает , что уже поздно, лучше байпас. Все эти вычисления индексов показали их полную несостоятельность, о них /на них/ по-писали и забыли.
Мы почти всегда делаем заплатку из эндартерэктомированной SFA, а Вы?
Вообще есть масса интересных вещей, а больных с появившимся пульсом на стопе у нас много, они-то и есть наша опора при размышлениях-делать или не делать? Важная подробность-долговечность операции. Она держит конечность во второй стадии много лет, в то время как байпас предается гораздо быстрее и чаще из-за гиперплазии дистального анастомоза.

Приветствую Виктор! Я также использую лоскут поверхностной бедренной артерии при профундопластике. А вот интересно узнать Ваше мнение о сочетании аорто-бедренного шунтирования с профундопластикой. Обычно я тяну в виде заплаты браншу протеза, но недавно услышал мнение, что лучше все-таки сделать сначала пластику биологическим ауто-материалом, а протез вшивать в уже образованное ложе. Что об этом скажете?

-------------------------------------------------------------------------

Очень даже правильное мнение вы услышали, но профундопластику в этих случаях Вы ведь будете делать только в случае, если сама профунда поражена на каком-то расстоянии, причем стенозы ее существены. Если же нет, то язычка протеза будет достаточно.
Кстати в ряде западных клиник очень заботятся, чтобы без нужды к профунде не ходить. При проходимой SFA они делают язычок протеза к ней, а устье профунды остается почти посередине анастомоза, полностью интактно от швов. Мне понравилось и я частенько так и делаю. Вообще вопрос о сочетании аорто-бедренного байпаса с профундопластикой в целом ясен. В вопросе об изолированной профундопластике гораздо больше темных пятен и поводов для дискуссии. Кстати уточнение-когда я упомянул о бесплезности индексов, то имел ввиду индексы подколенно-надколенные и обратно.

Это расширенная профундопластика длиной 17!! см и давностью 9 лет. До недавнего времени у больного прощупывался пальпаторно пулс на a.poplitea справа. Больной был стационирован по поводу ишемии левой ноги. На этой артериографии виден стеноз под местом дистальной части профундопластики. Для патча была использована эндартеректомированная a.femoralis superf.

Глубокоуважаемый Knyaz! При всем уважении, очень сомневаюсь, что может появиться пульс на подколенной артерии после профундопластики, какая бы она протяженная не была,тому есть анатомические предпосылки, имхо. Уж тем более, на артериях стопы - это нонсенс. На представленной вами ангиограмме не стеноз ГАБ, а, простите, критический стеноз ПАБ, а практически - окклюзия, без развитых коллатералей. Откуда же, простите, появится пульс на подколенной артерии без перетоков?! Вариант же профундопластики в каком-либо варианте (расширяющая пластика) делается в любом случае реконструкции, то ли бедренно-подколенного сегмента, то ли аорто-бедренного, так как является одним из условий адекватности реконструкции, это - аксиома!

Уважаемій Игорь! А смысл делать изолированную профундопластику, если имеется локальная, как я понял, окклюзия ПБА до Гунтерова канала? А как же реконструкция ПБА? Хотя вы не указали наличие путей оттока(состояние дистального русла). И вообще, что это за профундопластика 15-17 см? Это протяженность анастомоза(заплаты) или проходимость ПБА после реконструкции? Тогда это не профундопластика, а ТЭЭ из ПБА, но не доведенная до логического завершения! ТО ли я чего-то не понял, то-ли вы путаете определение профундопластики, простите.

Я не думаю, что путаю определение профундопластики. Свое отношение к проксимальному БПШ я уже высказывал. А речь идет именно о пластике глубокой артерии бедра на протяжении с включением как основного ее ствола (профунды) и устьев огибающих артерий и перфорирующих ветвей и речь шла о 10 см, Но длина заплаты с включением в нее ОБА бывает и значительно больше. Так вот, если вы внимательно вглядываетесь в ангиограммы (а судя по реплике на фото В. Княжева, вряд ли), то нередко можете проследить как при окклюзии ПБА имеются достаточно крупные перетоки из системы ГБА в подколенную артерию. Опять же, если Вы внимательно читали мое первое сообщение в этой ветке, то заметили, что о феномене пульсации на стопе после профундопластике я упомянул, что вижу его впервые за 10-летнюю практику. И опять же. Ответьте на простой вопрос-сколько будет ЛПИ и безболевое расстояние у больного с окклюзией ПБА и проходимыми артериями голени? То-то и оно. На бедренно-подколенное шунтирование Вы его потащите, только чтобы поупражняться. А если у того же больного стенозированы артерии голени-сколько проработает бедренно-подколенный шунт?. Но если у больного артерии голени неплохие, ПБА окклюзирована и имеется критический стеноз ГБА, то он будет с критической ишемией или в лучшем случае проходить 30 метров. В этом случае при условии хорошего притока расширенная профундопластика сама по себе значительно улучшит ситуацию. И не надо считать профундопластику совковой операцией. В ангиохирургии нет и не может быть школ. Есть только мысль!

У меня была пациентка с острым тромбозом ПБА и ишемией покоя. Был проведен успешный тромболизис, появился пульс на стопе. Потом я видел эту пациентку через 3 года. При УЗАС- ПБА окклюзирована на протяжении, но есть гипертрофированная ГБА по которой кровь поступает в подколенную артерию и далее на периферию. При УЗИ ABI 0,9 и пальпаторно отчетливый пульс на берцовых артериях. Думаю, что успех профундопластики, как и всех инфраингвинальных реконструкций определяется состоянием тибиоперонеального ствола и артерий голени.

ВЕСЬМА СОЖАЛЕЮ, НО ОБ ЭТОЙ АКСИОМЕ СЛыШУ ВПЕРВыЕ, Вы УЖ ПРОСТИТЕ МОЮ НЕКОМПЕТЕНТНОСТЬ.

------------------------------------------------------------------
И прибавим к этому, что для этого необходимо наличие достаточно крупных ветвей, осуществляющих качественную связь между дистальным сегментом профунды и проксимальным или средним сегментом поплитеи.

Уважаемый Knyaz! Мой скромный личный опыт 10-ти лет, а коллективный опыт 25-ти лет заставляет меня очень сомневаться в пульсации подколенной артерии после профундопластики(о пульсации артерий стопы-это конечно не Вы, а Игорь, извините), хотя конечно бывает всякое. Я не встречал такого, но очень бы хотелось. Безусловно определяющее значение в эффективности БП реконструкций имеет состояние артерий голени. Но есть еще и желание помочь больному и продлить срок жизнеспособности конечности за счет включения коллатералей ПБА на бедре при выполнении ТЭЭ, а не сразу шунтирования. На вашей ангиограмме весьма скудный след от ПБА справа, а госпитализирован больной с ишемией левой н/к, где тот же след ПБА в диаметре больше и коллатерали, особенно перетоки ГБА. развиты лучше?! Слева пульс пальпаторно есть?
Почему же не продолжили эндартерэктомию справа?

Уважаемый Игорь! Я никогда не считал профундопластику совковой операцией. Однако она была и остается, по-большому счету, операцией отчаяния или последней надежды, так же как ПСЭ в таких ситуациях. А на БПШ я и не предлагал тащить больного, тем более упражняться(прекрасно отдаю себе отчет о последствиях),а имел в виду ТЭЭ, хотя отмечал недостаточность ангиографических данных о состоянии путей оттока. Очень часто в таких ситуациях бывает сохраненный просвет в подколенной артерии, а выполненная ТЭЭ из ПБА обеспечивает адекватный приток и достаточно длительное функционирование реконструкции. Конечно же не всегда. Если же таких условий нет - безусловно профундопластика с надеждой на лучшее.

---------------------------------------------------------------------------
Уважаемый бобо,
Что-то мы говорим на разных языках. Начнем ab ovo, т.е. с анатомии. Нельзя же серьезно что-то обсуждать, если не видеть очевидного. О какой ПБА и оскудном ее очертании справа может идти речь, когда ее нет от уровня верхнего маркера, когда она резецирована еще во время профундопластики и использована как пластический материал?? О каком продолжении ТЭА Вы говорите, когда никакой ТЭА мы не делали? Резецированная и эндартеректомированная ПБА используется везде как пластический материал для заплатки, который во многих отношениях качественнее аутовенозного, а и позволяет сохранить последний. Литература об этом обширнейшая. Я не говорю здесь о моем скромном 38 летнем опыте. Аутоартериальный материал и в нашей клинике материал выбора и не используется лишь тогда, когда ПБА проходима и от нее отходят значимые коллатерали. Слева видна стенозированная на многих местах ПБА /сравните проекции артерий с обеих сторон/ и больному был выполнен fem-pop.