АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

На сколько я понимаю, уважаемый Бобо, Вы очень любите протяженную эндартерэктомию из поверхностной бедренной артерии.
Позвольте Вам высказать мое мнение:
1. Изолированная окклюзия ПБА не приводит к развитию значительной артериальной недостаточности, следовательно не требует операции
2. Если наряду с окклюзией ПБА имеются поражения подколенной артерии и(или) артерий голени - восстановленная ПБА (особенно), как и БПШ в проксимальной позиции не будут работать сколько нибудь долго. В силу этого проксимальное БПШ-это операция показанная только для появления пульса на стопе и возможности легких пробежек по утрам. А эндартер-эктомия по сравнению с БПШ - более трудоемкая (даже всякими "штопорами") операция, к тому же подверженная тромбозам.
3. Тяжелая ишемия конечности в отсутствие значительных поражений артерий голени обясняется неудовлетворительной функцией ГБА.
Мне кажется г-н Бобо пишет какой либо труд по эндартерэктомии из ПБА, либо хочет развеять сонную атмосферу этой ветки форума

Позвольте же вам ответить, уважаемый Игорь! Любить какую-либо операцию - интересная мысль.
1)Изолированная окклюзия ПБА бывает разная по протяженности во-первых, а во-вторых она требует адекватной реконструктивной операции. Или вы ждете, вливая простагландины, пока атеросклеротическое поражение прогрессирует, а о реконструкции вспоминаете, когда развивается критическая ишемия и окклюзия далеко уже не локальная? И что потом - БПШ? И- возвращаемся к Вашему же мнению о реконструкции тибиоперонеального ствола. А тогда уже не поздно? По моему мнению при локальной окклюзии ПБА -ТЭЭ, остается дальнейшая возможность выполнения БПШ.
2) По Вашему мнению появление пульса на стопе и возможность утренних пробежек -это мало для пациента? Даже на какой-то срок, а удлинить его можно с помощью, опять-таки, своевременной консервативной терапии. ТЭЭ, конечно более трудоемкая операция, но качественно выполненная менее подвержена тромбозу, чем БПШ (сохраняется естественное русло, освобождаются нефункционирующие коллатерали). Хотя, опять-таки, определяющее значение - пути оттока и коллатеральное русло.
3) Тяжелая ишемия конечности вряд ли объясняется изолированным поражением ГБА
За доверие по-поводу развеять сонную атмосферу ветки - огромная признательность и чашечка кофе!

Никогда еще,никакая артериальная реконструкция не предотвращала облитерирующий атеросклероз. Все реконструктивные операции на дистальных артериях работают не очень долго и в последующем реконструкции закрываются из-за прогрессирования атеросклероза
Ответ исходит из предыдущего. Любое вмешательство на дистальном русле проводится только в случае резкого снижения трудоспособности или критической ишемии. Окклюзия ПБА - доброкачественное состояние и многие пациенты о диагнозе даже не догадываются. Эндартерэктомизированная артерия заставит пациента узнать о диагнозе. Плохой отток из сегмента ниже ЭАЭ очень быстро приведет к тромбозу этого сегмента (плавали ). При хорошем отттоке и хорошей ГБА ишемия будет на уровне 2 а или б (в крайнем случае) и операция вообще не нужна. Одного пентоксифиллина и ходьбы хватит, чтобы пациент жил хорошо.

А чем Вы ее объясните при хорошем притоке к ОБА, окклюзии ПБА и стенозе ГБА и отсутствии поражений артерий голени и подколенной?. Я так понял, что операцией выбора в этом случае для Вас будет ЭАЭ из ПБА.
И еще. Напомните мне пожалуйста названия крупных коллатеральных ветвей ПБА,за проходимость которых Вы боретесь.

Вообще-то, ни реконструкция, ни консервативная терапия не спасала от прогрессирования атеросклероза. И я не говорил о реконструкции на дистальных артериях, а говорил о локальной окклюзии ПБА с сохраненным оттоком. Все реконструкции, практически, закрываются от прогрессирования атеросклероза, но функционирование магистральных артерий позволяет работать и развиваться коллатералям, соответственно -сохранять жизнеспособность конечности.

Исходя из Вашего ответа, вашей тактикой все-таки остается ожидание развития критической ишемии и резкого снижения работоспособности, т.е. декомпенсированного состояния, являющегося неперспективным для любого вида лечения. А уж об эффективности реконструкций дистального русла и говорить не приходиться. Каким образом окклюзия ПБА может быть доброкачественным состоянием? Как пациент может не догадываться о своем диагнозе? Т.е. отсутствуют жалобы?! Фантастика!

Тяжелую ишемию при хорошем притоке к ОБА, окклюзии ПБА и стенозе ГБА и отсутствии поражения артерий голени и подколенной я объясню атеросклеротическим поражением магистральных артерий бедренно-подколенного сегмента, а операцией выбора в этом случае, действительно, считаю ЭЭ из ПБА и ЕСТЕСТВЕННО ГБА, А НЕ изолированная профундопластика.

Уважаемые коллеги. В плане профундопластики огромный опыт у запорожцев (профессор Губка А.В.). Профундопластику выполняют в при атеросклеротической распространенной окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента в сочетании с симпатэктомией при БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩЕМ ТИПЕ атеросклероза (о.холестерин более 7,2 ммоль\л) если глубокобедренно-подколенный индекс (ГБПИ) ниже 0,4. Если ГБПИ выше 0,4 проводится артериализация венозного кровотока. Прямые реваскуляризации (в т.ч. эндартериоэктомия с пластикой стенки заплатой) проводятся только при стабильном или медленно прогрессирующем типе атеросклероза. У черкасцев (Почечуев А.М) есть опыт эндоваскулярной транслюминальной профундопластики со стентированием.

И ещё мне очень нравиться Российский консенсус "Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Замечательный практический алгоритм!

Уважаемый Бобо! Неужели Вы не встречали больных, которые после АББШ с анастомозом в ГБА и окклюзией ПБА ходили по 2-3 км без остановки. Я встречал и очень многих.
Я думаю дискуссия эта бессмысленна, так как каждый остается на своих позициях.
Успехов Вам и Вашим пациентам и успешных научных изысканий

Игорь, нашла интересную ссылку,может быть Вам пригодится:

http://www.medison.ru/si/art215.htm

Благодарю за общение и Вам удачи!

Действительно, очень интересно, большое спасибо.

Уважаемые коллеги, сосудистые хирурги.
Кроме глубокой бедренной артерии /ГБА/, которую Господ определенно создал как важную артерию резерва, есть еще одна, в ряде случаев не менее важная, чем ГБА. Но поскольку ГБА ,как возможность реваскуляризации, используется давно, большинство вопросов по поводу ее пластики разрешены, об этой, другой мы вспоминаем, и то не всегда, лишь в практически безвыходных ситуациях. Тем не менее публикации, правда немногочисленные, о ее использовании для реваскуляризации конечности есть. Pечь идет об a.circumflexa femoris lateralis /ACFL/. Кто из нас, оперируя на бедренной артерии не производил ревизию ACFL балонным катетером и убеждался, что последний проникает в нее на глубину около 20 см. Так ведь и протяженность ГБА в большинстве случаев не более того, правда при наличие чувствительно большего диаметра. Так или иначе опыт использования ACFL растет. Мы располагаем небольшим, не более 10 случаев, опытом использования ACFL при полной облитерации поверхностной и глубокой бедренной артерий, очень тонкой a. poplitea на всем ее протяжении, но проходимой ACFL и отчетливой коллатералью, связывающей ее с a. poplitea. Риск шунтирования при плохих путях оттока, а с другой стороны отсутствие гангрены , ниских, но все же наличных показателей доппревского давления /30 мм/ , дало нам основание попробовать единственный оставшийся вариант для спасения конечности.
Вот последние два случая.





Случай А.
Верхний пинцет показывает полностью облитерированную ГБА, а нижний - состояние после аутовенозной пластики ACFL.

Случай В.


Видны вскрытые общая бедренная, полностью облитерированная глубокая /верхний пинцет/ . нижний пинцет показывает ACFL, устье которой было стенозировано над 70%.

Произведена ревизия ACFL катетером Фогарти №4, который проник в ACFL на глубину почти 20 см. Произведена открытая эндартерэктомия ее.

Как и в первом случае для пластики использована не VSM, а ee медиальный приток.

У обоих больных на следующий день после операции стопа по-теплела, прекратились боли в покое, т.е пациенты вернулись из ІІІ стадии во вторую.

Я не имел опыта изолированного вмешательства на этой ветви, однако использовал ее во время "операции отчаянья" у молодого пациента (32 лет) с тромбангиитом. У него было окклюзия всех артерий на правой ноге, кроме короткого участка передней тибиальной артерии и латеральной огибающей бедро ветви. Кроме того были окклюзированы подвздошные артерии, аорта до почечных и левая почечная. Имелись остатки внутренних подвздошных артерий. На левой ноге ситуация была получше и ГБА и подколенная были "более приличными". Я выполнил пациенту 13 часовую операцию с протезированием аорты, вшил внутренние подвздошные артерии в бранши протеза, нижнюю брыжеечную в основную браншу. На правой ноге выделил огибающую бедро и подвздошную ость ветви слепил их между собой аутовеной и в эту вену вшил браншу протеза (8 мм). Затем от бранши произвел шунтирование in situ до передней тибиальной артерии. На левой ноге вшил браншу в ГБА.
Самое удивительное, что вся эта конструкция оказалась работоспособной, кроме шунта к тибиальной артерии. Мне конечно пришлось ампутировать правую голень до верхней трети, но пациент быстро реабилитировался и сейчас живет и работает таксистом на машине с обычным управлением. Каждый год, на протяжении 4 лет наблюдения я выполняю ему дуплексное сканирование и убеждаюсь что дистальный анастомоз функционирует, а диаметр этих ветвей увеличился до 5-7 мм. Единственно неприятно выглядит моя венозная манжетка, которая здорово растянулась. Каждые полгода я провожу этому пациенту гормональную пульс терапию и он в принципе абсолютно социально адаптирован. Ходит на протезе без палки, культя голени не "болеет".
И все это поддерживается лишь этими "сопливыми" веточками.