АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Достаточно удобно провести световод до исчезновения лучика в паховой области (когда нырнет в бедренную вену), а затем под УЗИ подтянуть его в область сафено-феморального соустья. Манипуляции по установке световода в изгибе соустья достаточно сложны если начинать их на подходе к СФС, а на выходе из бедренной вены очень простые.

При всех прочих равных принципиальная разница между стриппингом и EVLC – кроссэктомия. Всё же если пренебречь «офисностью» EVLC – имеет ли смысл проведение кроссэктомии, если позволяют условия (операционная, стационар одного дня?). Хотелось бы услышать мнение коллег, более опытных, чем я, в этом вопросе. Ведь не зря же неоднократно в этом топике упоминалась длинная культя БПВ. Также имеется ли возможность рецидива при оставленных притоках в области СФС? Кстати, мы пользуемся в работе испанский Dioderm ENDO 30.

В теме "Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК)", кажется, многими высказывалась мысль, что проведение кроссэктомии сводит на нет преимущества ЭВЛК. Я целиком эту позицию поддерживаю. Первые процедуры были выполнены с кросс. больше использовать доступ к соустью не собираемся.
Но длинную культю оставлять нельзя Поэтому я считаю правильным подход Олега Николаевича, который в определенные сроки после основной процедуры при необходимости "доваривает" культю.

Дмитрий, мне интересно, столкнулись ли Вы с чип-защитой световода (от повторного использования).

Коллеги, были ли варианты, когда световод не "загибается" по дуге БПВ к соустью? Какую выбирали тактику?

Да, у Dioderm есть такая слабость: после выключения аппарата повторно сведовод не будет распознан. Информация о нём прошита в чипе. Как чип-карта у автомобиля. Только однократная. Но обычно одного световода хватает на 2 ноги, если аппарат не выключать!

И всё же я не согласен, что кроссэктомия сводит на нет преимущества ЭВЛК!
Культя (какая-никакая) после ЭВЛК может остаться. Непосредственно из зоны СФС исходят несколько притоков. Эмпирически можно предположить, что полноценная кроссэктомия позволит уменьшить риск рецидива, исходящего из этих притоков.
Я не спроста задаю этот вопрос - он для меня принципиален, чтобы понять - насколько может кроссэктомия улучшить отдалённые результаты (несмотря на то, что на самом деле, кроссэктомия действительно сводит на нет всю "офисность" вмешательства). Но хочу заметить, что кроссэктомия никак не уменьшит другие преимущества ЭВЛК, сваязанные с отсутствием экстракции ствола БПВ или МПВ. А кроссэктомия вполне достойно переносится пациентами, в принципе, через несколько часов после неё пациента можно уже отпустить домой.
Буду рад, если меня разубедят в моём мнении

Хочется сказать, что даже при моей, небольшой практике, практически всегда удавалось разместить световод в подклапанном пространстве или в устье эпигастрики. Процедура коагуляции проводилась в 3-8 мм от соустья. И даже если устье эпигастрики заварить не удалось (один случай) через 2 недели при контрольном ультразвуке она была закрыта. Так зачем же тогда ломать копья о необходимости кроссэктомии. Стриппинг весьма неплохо переносится и делается весьма быстро и просто и не надо ломать голову над проблемами реканализации . Именно в варианте: ЭВЛК вместо стрипинга с кроссэктомией, + фоам-склеротерапия, вместо флебэктомии может считаться оправданным методом лечения (на мой взгляд) При использовании скальпеля преимущества ЭВЛК нивелируются.

Вопрос о кроссэктомии при ЭВЛК на форуме уже затрагивался.
Во всем мире этот вопрос уже решен давно. Собственно его и не было никогда, этого вопроса. ЭВЛК фактически создана для того, чтобы не выполнять кроссэктомию. Повода для обсуждения нет.

О как. Жестко. Нам Европа не указ Если серьезно, то вопрос качественной обработки соустья и устранения даже потенциального риска тромботических осложнений, на мой взгляд, не исчерпан, и хотя я сторонник "чистой" методики, обсуждение считаю полезным. Обьем информации то у всех разный.

Евгений Аркадьевич! А сколько уже можно этот вопрос обсуждать? Переливать из пустого в порожнее?

Хочет кто-то делать кроссэктомию при ЭВЛК - пусть делает. Можно даже теоретическую базу под это подвести. У нас есть много способов диагностики и лечения, применение которых на российской почве носит характер профанации.

Более того, скажу еще более жестко - если у врача склад мышления флебологический, то вопроса о пользе кроссэктомии при ЭВЛК и возникнуть не может. Это типично хирургический подход. Я не ругаю хирургов - но это очередная иллюстрация различий между хирургами и флебологами.

Не далее, как вчера, в рамках проекта АФР "Школа-Флеболога" делал в Ростове на Дону ЭВЛК без кроссэктомии. Тоже были вопросы о том, почему бы не сделать кроссэктомию. Дескать лучше и радикальнее. Мое мнение такое. Что есть технология ЭВЛК и VNUS. Разработаны они для лечения ВБ БЕЗ КРОССЭКТОМИИ. Стало быть и делать их надо так, как положено, а не так, как кажется лучше с традиционных хирургических позиций. Возьмем, к примеру, сообщение д-ра Лишова. Дорогой лазер, одноразовый световод. Получается, что обычная флебэктомия удоражается весьма прилично. Тогда смысл использования лазера? Сделайте склеротерапию или инвагинационный стриппинг. Дешево и сердито. А так, все напоминает колку орехов с помощью электронного микроскопа.

Вопрос о кроссэктомии возник не спроста. Обычный стриппинг с кроссэктомией выполнялся у нас несколько тысяч раз. Результаты ближайшие и отдалённые изучены неплохо. Для ЭВЛК – не очень хорошо. Да, технология ЭВЛК не подразумевает выполнение кроссэктомии – это уже не ЭВЛК в чистом виде.
В иностранной литературе приводятся данные о 7-20% неудовлетворительных результатов (рецидивы в сроки от 1 месяца до 1-4 лет)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... &DB=pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quer ... med_docsum
http://www.mja.com.au/public/issues/185 ... 80_fm.html
Это положение заставляет в первое время, в момент освоения технологии, более осторожно подходить к внедрению данного метода лечения (как есть) в широкую практику. Если в течение 1 года даже у 10-15% пациентов будут отмечаться неудовлетворительные результаты – это приведёт к значительным издержкам со стороны клиники (в течение года при рецидиве повторное лечение проводится за счёт клиники). Вот такие пироги.
Следующая фраза меня заставила задуматься
http://www.mja.com.au/public/issues/185 ... 0_CHDIJIGC
Thromboembolic complications can occur with any treatment for varicose veins. In this series, EVLT had a 2.2% incidence of thromboembolic complications. (тромбоэмболические осложнения могут развиваться при любом методе лечения варикозной болезни. В серии наблюдений после ЭВЛК данные осложнения развивались в 2,2% случаев). Цифра не очень хорошая, но авторы не расшифровывают что подразумевалось под этими осложнениями и какие методы диагностики этих осложнений использовались.
Ваши комментарии, коллеги!

Игорь Анатольевич!
Я всегда прислушиваюсь к Вашему мнению и рекомендациям, мнению и рекомендациям Российских и зарубежных коллег. В том числе и касаемо ЭВЛК.
Но я знаю одно: не всегда стоит однозначно принимать (как есть) всё, что делается на западе. Более того, я уверен, что на западе во флебологических кругах обсуждался вопрос выполнения кроссэктомии при ЭВЛК. Западные флебологи (не при помощи страховых компаний) пришли к одному мнению. Мы можем прийти к другому, и это не значит, что наше мнение будет хуже, чем мнение именитых флебологов мира. Вопрос только в обсуждении и в свободном высказывании мнения.
Рад общению!

Мне этот вопрос обсуждать не очень неинтересно.

Боитесь рецидивов и тромбоэмболических осложнений? Не делайте ЭВЛК. Точно также не стоит делать флебэктомию - тоже рецидивы бывают, и венозные тромбозы. А эхо-склеротерапию тем более делать не надо - там рецидивов куда больше, чем после ЭВЛК, а флебиты - так вообще на каждом шагу.

Если вы купили лазер и заявили об этом во всеуслышание, а делать будете разрез в паху и коагулировать пересеченный ствол, то ваши действия - не более, чем маркетинговый ход для привлечения больных на волшебное слово "лазер". Пациент будет уверен, что ему сделали сверхсовременную операцию на высокотехнологичном оборудовании - а на самом деле всунули дорогущее мыло вместо недорогого шила.

Совершенно, согласен. Волков бояться в лес не ходить! Мне кажется в стремлении выполнить кроссэктомию при ЭВЛК лежит неуверенность в полноценной установке световода, и желание избежать самого интересного и сложного момента процедуры. Тогда можно еще сделать разрез и на голени или лодыжке и не мучаться с ультразвуковой пункцией и проведением световода. А затем можно будет достоверно сравнивать ЭВЛК с традиционным стриппингом

Мне вопрос о кроссэктомии обсуждать интересно.
Если говорить о мышлеии, подходах, то я скорее хирург, чем флеболог в понимании Игоря Анатольевича. И во флебологию пришел из хирургии, как, наверное, большинство из нас.
Западный подход мы видим. Видим своеобразный перекос в сторону нехирургических методов. Коммерческую составляющую их мотивов мы как бы не замечаем.


Возможно, что мы прийдем к этому. Но мотивы могут быть совсем разными - 1.терапевт хочет устранить варикоз без операции 2. флеболог (хирург) ищет оптимальную методику устранения варикоза.
Я вижу, что ЭВЛК ствола менее травматична, чем стриппинг. Я обязан думать о б этой методике как об альтернативе стриппингу и стремиться при минимальном риске получить максимальную радикальность. Значит я обязан думать о возможной комбинации ЭВЛК ствола и кроссэктомиии.
Давайте еще конкретнее (и хотелось бы мнение Олега Николаевича). Приходится "доваривать" культю или ПДПВ? Значит не так все гладко и однозначно? Не о чем говорить?