АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Коллеги, нужен совет.
Есть пациент который перенес односторонний тромбоз глубоких вен 1.5 года назад. Была ТЭЛА. Больной исправно выполняет все назначения. Полгода пил варфарин. Постоянно носит трикотаж, и сейчас тоже. Заболевание относительно компенсировано. Отечность только если не надевать гольф. Но! Постоянно при сдаче на ПТИ и МНО высокие цифры первого, низкие последнего. ПТИ 120, МНО 0.8. Сдал пациент анализы на тромбофилии. Есть мутация в одном аллеле гена протромбина, и одном аллеле гена МТФР. Решил, что без антикоагулянтов больному никак. Назначил по 2 таблетки, тем более что на этой дозе регулярно у него ПТИ был не ниже 80. Ваше мнение?

Поступил пожалуй также.
При повторном эпизоде ТЭЛА - поставил бы кава-фильтр. Такая тактика принята в нашей клинике.
С уважением,
М.Кудыкин

Здравствуйте! В общем , также Вашу позицию поддерживаю. Хотя в литературе при выявлении гетерозиготы по гену протромбина и ТЭЛА рекомендуется прием варфарина12 месяцев от начала тромбоза. Только при рецидивирующей ТЭЛА - пожизненная антикоагулянтная терапия.
Но , конечно, подходить нужно индивидуально к каждому пациенту. Думаю, если уж варфарин он принимает, то МНО нужно поддерживать порядка 2,0.
Уважаемый Юрий, а уровень гомоцистеина у Вашего пациента в норме? МТФР же участвует в синтезе гомоцистеина?
С уважением, Елена Белянина.

Гомоцистеин в норме. Еще и с той позиции подошел, что больной очень не рад, когда носит такой ПТИ. На анализах всегда отчеркивают лаборанты. А с двумя таблетками он сроднился. Прямо по нему доза. Можно не контролировать. Потому до лечебного МНО не стал доводить.

Приветствую, Юрий Викторович! Можно уточнить, тромбоз был чем-то спровоцирован? Что за ТЭЛА была? И сколько лет пациенту?
Я бы, наверное, предложил варфарин до года и обязательная компрессия скорее всего навсегда - и как средство профилактики ПТФБ, и как средство профилактики рецидива.
Хотя у него и сочетание мутаций, но дефект МТФР, по всей видимости, не значимый, раз нет гипергомоцистеинемии.
Что касается МНО и ПТИ - я категорически против контроля по ПТИ, если есть МНО, и согласен с Еленой Олеговной, что надо доводить до 2,0. Иначе смысла пить варфарин практически нет.
С уважением, Евгений.
А лаборантам надо обьяснить что к чему

Тромбоз ничем не спровоцирован. Пациенту 53 года. Насчет ТЭЛА не скажу, выписки нет, он лечился в другой больнице. Да и сам иногородний. Согласен, что варфарин больше года назначать это вопрос дискутабельный. Мое назначение варфарина и как средство психотерапии. Сколько не объяснял, ему трудно поверить, что мно меньше 1 это норма. Поэтому такой компромисс. И лекарство есть, и показатели не зашкаливают, и пациенту проще. Лучше МНО около 1.5, чем 0.8. Не так ли?

1/ Тромбоз всегда чем то спровоцирован, поэтому необходимо тщательное обследование.
2/Иногда Варфарин назначается пожизненно в зависимости от ситуации. Что касается психотерапии - Вам видней.
3/В подобной ситуации МНО менее 1,0 нормой я бы не назвал. Терапевтический интервал от 1,8- до 2,5

Юрий Викторович, хотя варфарин как средство психотерапии, на мой взгляд, перебор, но с целесообразностью поддержания МНО на 1,5 при отсутствии возможности регулярного контроля я соглашусь. Вам на месте виднее. Только контроль все равно нужен. Если пациент некомплаентен - лучше вообще варфарин не назначать. Не тот случай, чтобы идти на поводу, не соглашается с назначениями - пусть ищет другого доктора. Я так думаю
Если уважаемый doronin имел ввиду онкообследование - поддержу.

Я бы не стал идти на поводу у пациента. Если гетерозигота то достаточно ежедневного трикожа!!!

гетерозиготная форма метилентетрагидрофолатредуктазы в 15% вызывает тромбоз, в сочетании с мутацией в гене протромбина или еще какой-нить тромбофилией риск тромбоза увеличивается. Добавьте плавикс 75 мг 1 раз утром, если пациент может это позволить себе. Проконтролируйте МНО на этом фоне. Думаю, даже сможете уменьшить дозу варфарина. А почему не попробовали перейти на другой антикоагулянт, синкумар, например? Есть же так называемая варфариновая резистентность. Как раз это,возможно, тот вариант.

Добрый день, коллеги! Учитывая наличие нарушений в фолатном цикле было бы разумно назначать курсами по 1 месяцу 1 раз в 6 месяцев фолиевую кислоту. Так как уровень гомоцистеина нормальный, то достаточно будет 2 мг в день. Но уровень гомоцистеина необходимо регулярно контролировать. По поводу резистентности к варфарину - я начала назначать всем пациентам с показаниями к приему варфарина, исследование CYP2C9 и VKORC1. Самое интересное, что уже у 3 человек обнаружены гетерозиготные мутации по одному из генов, а у одного - такие мутации обнаружены в двух указанных генах генах.
Теперь о причине тромбоза - наличие мутации генов гемостаза ( в том числе и гетерозиготные формы), как уже указывалось Маликой, увеличивают риск тромбозов . А пусковой фактор, конечно, присутствует, но может быть просто незамечен пациентом, как мне кажется.

Уважаемая Яна Владимировна! Спасибо за интересный комментарий.
Не поясните ли Вы более подробно резоны назначения фолиевой кислоты в данном случае?
И еще, для дискуссии По моим представлениям, полиморфизм в гене цитохрома CYP2C9 определяет повышенную чувствительность к варфарину, что иногда требует назначения пониженных доз варфарина. А полиморфизм в гене витамин-К-эпоксидредуктазного комплекса (VKOR) может приводить как к повышенной. так и к пониженной чувствительности к АВК-терапии. И еще вопрос, если можно. Приходилось ли Вам менять варфарин на другой препарат в связи с каким-либо из указанных генетических дефектов?

Уважаемый Евгений Аркадьевич! Про уровень гомоцистеина разговор особый. И 6,0 и 16 - эти цифры укладываются в норму. Но понятно, что при показателях, приближающихся к верхней границе нормы, фолиевую кислоту надо назначать уже не в профилактических дозах. Кроме того, существует вариант полиморфизма MTHFR (С1298А) без повышения уровня гомоцистеина и без снижения уровня фолата в плазме крови. Но, в любом случае, изменение в активноти ферментов фолатного цикла есть, значит профилактические курсы фолиевой кислоты обоснованы. Кроме того, в последнее время появились работы, в которых рекомендуют назначение фолиевой кислоты и витаминов группы В лечебных дозировках даже при уровне гомоцистеина 9-11.
Что касается метаболизма варфарина - наличие мутации в гене VKOR приводит к появлению именно резистентности к этому препарату (просто вспомнить точки его приложения), вплоть до полной невосприимчивости (при гомозиготной мутации). Практически - замену варфарина не проводила ни разу. Но и возможность отслеживать наличие таких мутаций появилась совсем недавно. Кроме того, даже при наличии генетических дефектов, обследованные пациенты неплохо отвечали на повышение дозы варфарина.

Уважаемая Яна Владимировна!
Я не против фолиевой кислоты с той точки зрения, что ее назначение в подобных случаях может принести пользу, безопасно и не обременяет кошелек пациента. Но хотелось бы понять, в чем польза?
Все таки в качестве фактора, увеличивающего риск тромбоза, рассматривается гипергомоцистеинемия (для венозного тромбоза - за счет влияния на эндотелий сосудов). Хотелось бы узнать Ваше мнение, что же именно и в какую сторону изменит назначение фолиевой кислоты и как будет реализовываться механизм ее действия? Если не через гомоцистеин. то через что? (в случае, когда он "явно" нормальный).
По второму вопросу хотелось бы узнать ваш комментарий к такой статье
http://www.mediasphera.ru/journals/kard ... /164/2280/
Последняя ее часть посвящена как раз вопросам влияния мутации в гене VKOR на чувствительность к варфарину. Приводятся ссылки на работы, где отмечается возможность как пониженной, так и повышенной чувствительности к варфарину.
Заранее признателен


тема продолжена здесь: Полиморфизм CYP2C9 и VKORC1 и резистентность к варфарину