АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

У нас в городе есть коммерческая лабораторная сеть, которая предложила следующую услугу: фармакогенетический анализ (в течение 3 дней) с целью определения состояния генов CYP2C9 и VKORC1, определением "коридора генетически детерминированной дозы" и расчет индивидуальной дозы варфарина с учетом полученных данных.
Я постараюсь в ближайшее время на практике испытать такую возможность и расскажу о результатах.

Добрый день! Читая Ваш диалог, я активно пронастальгировал. Дело в том, что ранее, занимаясь детской онкогематологией, я занимался фармакокинетическими и фармакогенетическими исследованиями по выявлению индивидуальной чувствительности больных детей к химиопрепаратам, используемых в лечении лейкемий. В результате этой многолетней работы, я на всю жизнь проникся чувством того, что индивидуальная чувствительность человека к лекарствам активно варьирует в широких пределах. Безусловно, это касается и варфарина. Кстати, это касается и всех флеботоников. Очень хотел бы это наглядно доказать. Возможно, когда-нибудь, моя маленькая мечта осуществится.

*******
Уважаемый Евгений Аркадьевич! Пока отвечу на второй вопрос, ибо первый вызвал во мне желание погрузиться в недра биохимии, а выплыть оттуда не так легко, как Вы понимаете
Итак, по варфарину. Я бы не назвала это повышенной или пониженной чувствительностью. Скорее, мутационной зависимостью, если можно так сказать. К сожалению, оставила в ординаторской соответсвующие статьи, (но клятвенно обещаю в понедельник дать на них ссылку), в которых показана зависимость недельной дозы варфарина от варианта мутации VRORC1 (СС - "дикий тип", гетерозигота - CT, гомозигота - TT соответственно). Суть - максиальная доза (38 мг/нед) для пациентов СС, меньше - для гетерозигот и еще более низкая - для гомозигот ТТ. В принципе, насколько я поняла, примерно такие же данные приведены в указываемой Вами статье. Таким образом, при наличии дефекта фермента К-зависимой редуктазы можно говорить не о повышенной или пониженной чувствительности, а о разной степени резистентности. Согласны? [/quote]

*******
Было бы замечательно! Только вот что-то я этим рекомендациям не очень доверяю. Существуют литературные данные, но они составлены для жителей Западной Европы, афроамериканцев и азиатов (причем находила отдельные данные для азиатов, живущих в Штатах и для коренного населения Ю-В Азии). Причем, в нескольких работах попадалась фраза - "для европейской расы, исключая русских". Хотя слышала от коллег-терапевтов, что существуют и питерские наработки - так ли это? Да, еще - какие варианты полиморфизма указанных генов в Вашей лаборатории выполняют?

Здравствуйте, уважаемая Яна Владимировна!

Такая формулировка мне кажется очень точной.


К сожалению, не могу сказать. Все таки я интересуюсь этими вопросами в прикладном аспекте и с гемостазиологами почти не общаюсь.


По поводу упомянутой лаборатории информация будет позже. Я заехал в их центральный офис, но там мне помочь не смогли. В среду ко мне приедет их ответственный по подбору варфарина (кардиолог) и расскажет все подробнее. А что Вы имеете в виду?
Интересно узнать, что заставляет хирурга погружаться в недра биохимии, генетики и гемостаза?

Ну, я ведь еще и научный сотрудник. Тема любопытная, российские коллеги как-то не очень спешат ее развивать, а в нашем Центре возможности проводения генетических исследований широкие. Вот и балуюсь проникновением в смежные области медицинской науки. Сначала трудно было, а потом очень интересно. В общем, любопытство кошку сгубило В понедельник подброшу еще информации к размышлению и дискуссии, если уважаемые коллеги не будут против.

По теме: Хотелось бы все же уточнить информацию по обсуждаемому пациенту Юрия Викторовича - показатели гомоцистеина, каков вариант полиморфизма MTHFR, был ли исследован уровень фолата плазмы? Если это, конечно, возможно.

Спасибо за интересное общение, с уважением, Новикова Я.В.

http://www.springerlink.com/content/5h0301337273650t/ - вот, любопытная статья, на мой взгляд. Все достаточно логично.

Как и планировалось, я встретился с главным врачом упомянутого лабораторного корпуса, д.м.н. Дерюгиным Михаилом Владимировичем. Он проводит подбор варфарина с учетом генетических исследований.
Суть в том, что учет генотипа позволяет с довольно высокой точностью прогнозировать необходимую дозу варфарина у конкретного человека и значительно быстрее и спокойнее, так сказать, выходить на целевой уровень МНО.
Услуга по анализу генотипа и составлению рекомендаций лицензирована и используется чуть больше года.

Основа достаточна проста - анализ крови в срок 3-5 дней с определением полиморфизма генов цитохрома СYP2C9 (метаболизм варфарина) и редуктазы VKORC1 (метаболизм витамина К). Полиморфизм редуктазы определяется в двух позициях, но значение второй (позиция 1639) я не понял.
Получив результат, по таблице смотрим границы "генетического коридора" по дозе варфарина.
Далее проводится коррекция предполагаемой дозы с учетом пола, возраста, принимаемых лекарств, фоновых заболеваний и т.п. Нюансов довольно много, и именно в их учете столь важен клинический опыт куратора.

Наиболее распространенные генотипы дают коридор в районе 5 мг в сутки, и это обьясняет, почему доза, близкая к 5 мг встречается на практике чаще всего.
Несколько замечаний из беседы:
- при свежем тромбозе требуются несколько более высокие дозы АВК.
- при использовании персональных портативных коагучеков МНО немного меньше определяемого из венозной крови (на 0,4 - 0,5).
- впечатления о Литовском "варфарексе" вполне положительные (он удобен при необходимости приема больших доз варфарина).
Минус лаборатории - нет возможности оценить тромбоцитарное звено гемостаза.

Резюме: интересная, отлаженная, вполне доступная по цене методика, которая позволяет значительно облегчить жизнь клиницисту и его пациенту. Часто пациенты, нуждающиеся в АВК-терапии, попросту предоставлены сами себе и такое новшество видится мне крайне полезным.

Очень любопытно! Это действительно хорошее подспорье в работе, кроме того приятно удивили сроки выполнения исследования. Скажите, Евгений Аркадьевич, кто определяет дозировку с учетом перечисленных Вами факторов - работники лаборатории или непосредственно лечащий доктор? И второе - не могли бы Вы более подробно написать какие именно варианты полиморфизмов VKORC1 изучаются в лаборатории (меня тоже заинтересовал вариант 1639 - надо бы порыться в литературе)? И последний, меркантильный, вопрос - какова стоимость подобного исследования?

Добрый день!
Дозу подбирает Михаил Владимирович или (по предварительной договоренности) направивший врач. Результат типирования и заключение с рекомендациями выдаются больному на руки в печатном виде (кстати, 2 листа текста). Стоимость - 1500 р. Таблицу "коридоров" я отсканирую и (если позволит уважаемый господин Дерюгин) покажу.

У меня есть эта статья в полном тексте. Если кому надо - отправлю.

Было бы интересно увидеть и пример самого заключения. Поучить наших зазнавшихся клинических генетиков. А уж "коридор" получить - вообще бы замечательно!

П.С. у нас стоимость подобного анализа составляет 500 рублей. Плюсы удаленного расположения от столичных мегаполисов.

Михаил Владимирович любезно разрешил представить образец заключения, вечером сделаю.
Что касается стоимости - это ведь не просто анализ, а анализ+консультация+подбор дозы варфарина (МНО сдается отдельно) с прямой телефонной связью с врачом.
Интересно, проводят ли подобное типирование для клинических нужд в Москве

Таблица генетически детерминированных "коридоров" дозы варфарина.



Основная информация из консультативного заключения.

Мочегонные и "желудочные препараты" - это как? Это заключение для пациента?