АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

[quote="Игорь"] артерий. . Я выполнил пациенту 13 часовую операцию с протезированием аорты, вшил внутренние подвздошные артерии в бранши протеза, нижнюю брыжеечную в основную браншу.

-----------------------------------------------------------

Кстати о продолжительности операции. Когда-то давно, я был гораздо так сказать моложе, полным энтузиазма и проделал подобную героическую операцию/каскадные киссинговые шунтирования от аорты к ГАБ , а оттуда двусторонний ин ситу к подколенным артериям с дистальными пластиками типа манжетки / одному пациенту, которая отняла около 11 часов. Все было отлично, периферические пульсации, больной молодой, 36 лет, начал восстанавливаться и вдруг на 3 день внезапно картина острого, напряженного пневмомедиастинума и за считанные секунды екзитус. На вскрытии- небольшой некроз трахеи как последствие 11 часовой компрессии баллончика эндоларингеальной трубочки. Хирург оперировал без смены 11 часов, анестезиологи же менялись сообразно их графику и никому не пришло в голову спустить и передвинуть баллончик, делая это, скажем, каждые 4 часа.

Цифрового фото тогда не было, но качество артериографии /одна из них дигитальная/ оказалось вполне приличным.
В первом случае молодому человеку, 34 лет, с классическим Бюргером , борясь за единственную конечность /левая была ампутирована на уровне голени/ при наличие множества мелких коллатералей и отсутствия магистральных сосудов дистально, мы произвели байпас к ГАБ, попутно сделав закрытую ТЕА на ACFL.
ГАБ мы уже во время операции отписали, настолько она была изменена. Из эндартеректомированной же ACFL пооявился вроде бы неплохой ретроградный кровоток /хотя он мог быть из любой самой близкой коллатерали/. Операция вроде бы удалась, нога потеплела, кожные некрозы на стопе подсохли. Через 1 мес больной снова поступил в клинику. Он отметил субъективно , что стопа похолодала. Мы произвели артериографию и увидели, что ГАБ не функционирует, а весь кровоток идет через ACFL и ее коллатерали, доходящие до уровня колена, но дистальнее практически ничего не визуализируется. Через 2 недели наступил тромбоз шунта, ревизию не производили и на следующий день произвели бедренную ампутацию.

Второй случай почти такой же. Снова молодой человек, снова с ампутированной конечностью, но на уровне бедра. Снова единственная артерия для дистального анастомоза, которую мы приняли за ГАБ. Во время ревизии оказалось, что ГАБ вся облитерирована, как и бедренная артерия. Произвели ТЕА из общей бедренной артерии и из ГАБ. Добрались до ACFL, устье которой облитерировано. Продольно вскрыли ее, произвели ТЕА, получили ретроградный кровоток, Фогарти №3 вошел в ACFL на глубину 14 см, отступать некуда, перекрестились и пошли на аорту. Решили использовать русский ПТФЭ /Витафлон/, 8 mm. Классический анастомоз с аортой, которая тоже изменена как при аорто-артериите. Дистально, язычком протеза, произвели пластику устия ACFL . Гладкий постоперационный период. Через восемь мес, воспользовавшись возможностью произвести курс лечения простагландинами в условиях стационара, не удержались и предложили больному сделать контрольную артериографию. Благодаря его согласию увидели следующую картину. Всего же шунт проработал около 13 мес.

А дальше? Виктор Вы так увлекательно рассказываете, что хочется узнать продолжение. Что стало с пациентом, когда закрылся шунт.
В ответ обещаю сделать подборку историй про бедренно-стопные байпасы.

-----------------------------------------------------
А что дальше, Игорь? Если бы наши шунтирования лечили атеросклероз или тромбангиит, то наверное после первого, непосредственного успеха, мы могли бы спать спокойно, убежденные в своем почти божественном операционном мастерстве.
Но, как все мы отлично знаем, процесс не останавливается /правда, сейчас есть статины, возможно они внесут какой-то перелом/. Теперь есть и простациклины и если можно, то лучше тромбангиит у молодых больных не трогать скальпелем. Мы сейчас стараемся затащить таких пациентов в возраст старше 60 лет и только тогда начинаем обдумывать какая реконструкция подходит в каждом отдельном случае.
Так что , когда шунт тромбозировался , больной вместо того чтобы поспешить в клинику,может быть от страха, что все кончено или по какой-то другой причине, которую он предпочел не афишировать, приехал к нам, когда от конечности уже не осталось ничего, что имело бы смысл спасать. Бедренная ампутация. Оба больных, кроме того, что были молодыми ребятами, были и моими личными друзьями, поэтому я старался как мог, но .... этого оказалось недостаточным.

Бедренно-педальные бай-пасы это тяжелый, кропотливый труд, который окупается в небольшом проценте успеха, это материал , в котором чаще фигурируют цифры количества и реже неудачи. Но я уважаю таких ангиохирургов, потому что ими руководит только одно намерение- спасти конечность хотя бы и на время.

Интересная статья. Мне кажется естественным исправление пораженной профунды, даже если изначально планировалось лишь бедренно-дистальное шунтирование. Существование шунта связано ведь не только с дистальным руслом, но так же и с кровотоком в зоне проксимального анастомоза. Если закроется профунда, вероятен и тромбоз общей бедренной артерии с вытекающими последствиями. Уже только поэтому профунду надо восстанавливать. Сам предложенный метод шунтирования и профундопластики за счет шунта показался несколько сложноватым. По мне проще "отделить мух от котлет", как любит выражаться наш горячо любимый президент В.В. Путин. Все таки длинный проксимальный анастомоз хуже и для шунта и для технического выполнения профундопластики. В дистальном угле разреза на профунде необходимо очень тщательно сшивать вену с артерией, чтобы и анастомоз не сузить и хороший отток в профунду сохранить. Хотя вполне возможно это лишь мои субъективные ощущения.

Поскольку реверсированную ВСМ мы уже почти не используем, то перид наблюдения за описанным методом, оказался большим и достоверным. Нет ни одного случая, когда тромбоз шунта повлек бы за собой обтурацию профунды. Вот тут-то и уместно процитировать президента. А еще я часто цитирую Линтона, который сказал и написал в своем атласе приблизительно следующее: " Каждый хирург должен развивать тот метод, который дает ему хорошие результаты"

Абсолютно согласен.
Я попробовал недавно использовать в качестве шунта композицию из сальника и малой подкожной вены. Дистальный анастомоз с тыльной артерией стопы. Пока работает. У пациентки за 30 лет до встречи со мной удалены сафены

К вопросу о кровотоке после профундопластики. 3 дня назад оперировал пациента с критической ишемией единственной ноги. При обследовании была окклюзия поверхностной бедренной, подколенной и передней тибиальной артерии, стеноз профунды. План операции предполагал бедренно-тибиальное шунтирование in situ. На операции - задняя тибиальная артерия была мягкая, хорошая. Принято решение о байпасе. При ревизии бедренных артерий - короткая бляшка в ГБА с стенозом 80%. Бляшка удалена и в артериотомию наложен проксимальный анастомоз аутовены. После вальвулотомии и перевязки ветвей приступили к дистальному анастомозу и тут я увидел отчетливую пульсацию тибиальной артерии. После артериотомии из проксимального отрезка мощный кровоток. Мне не хватило смелости остановиться и дистальный анастомоз я все - таки наложил. Но отметил что шунт активно пульсировал как сверху так и при наложении зажима снизу. Сердце почуяло недоброе. Операция была закончена как есть. Ишемия исчезла - нога кипяток. Однако, при УЗДС отмечается стоп-сигнал в шунте и соответственно на 3 сутки его тромбоз. Однако кровообращение в стопе великолепное. Я оцениваю это явление как конкурирующий кровоток в тибиальной артерии, который оказался сильнее, чем кровоток по шунту, ведь вена в области дистального анастомоза была диаметром лишь 2,5 мм. А говорят, что профундопластика - пустая операция... Вот так

Нет, не пустая эта операция. Столько конечностей было спасено при острой ишемии, что назвать ее пустой язык не поворачивается.

"Игорь" А говорят, что профундопластика - пустая операция...
==========================================
Кто говорит, Игорь?
Если те у кого опыт сотен операций, выработанные критерии к показаниям и противопоказаниям к этой операции, знания всех вариантов технического выполнения профундопластики и многих других ньюансов, то тогда хотя бы с такими великими хирургами имеет смысл дискутировать.

Извините, что вторгаюсь в вашу "сосудистую тематику". Но мне с некоторых пор интересно и близко всё, что связано с сосудистой хирургией. Не удивляйтесь.
Просто мой папа – облитерант.

Господи! Сколько я людей видела с критической ишемией, приговоренных к ампутации только лишь потому, что местные хирурги идут по пути наименьшего сопротивления. Смотришь на таких больных и слезы в глазах.
Кстати, мой отец тоже вошел в число "приговоренных". Сказали, жить ему две-три недели, не больше, если не ампутировать конечность (была небольшая трофическая язва 3х3 см на стопе), при том без диагностики(прямо с порога). Я отказалась и забрала папу. Прошло уже два с половиной года…папа жив и даже картошку в прошлом году сажал, сидя на стульчике.
Операцию на сосудах не проводили, думаю, помогла консервативная терапия. По крайней мере, пока помогает.

Вы же – молодцы! Проводите такие сложные, я бы даже сказала, уникальные операции, используя каждый шанс для спасения конечности. Восхищаюсь и очень уважаю!
Развиваетесь профессионально, обмениваетесь опытом.
Сразу видно, очень любите свою работу. И это замечательно.