АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Я в амбулаторной практике пользуюсь варфарином. Больных не много, полный подбор я провел примерно у 15 человек.( больше тех, кто приходит уже принимая антикоагулянты, и надо только корректировать дозу) Обычно провожу пересчет недельной дозы препарата, меняя ее в диапазоне 10 - 30%.
Так вот, до достижения стабильного уровня МНО проходит у меня в среднем 1.5 - 2.0 месяца. А недвно в инете в каких-то гематологических статьях встретил фразу, что можно и нужно выходить на примерный нужный уровень МНО в течении 5-7 дней. Как это? Кто знает? Мне это представляется маловыполнимым.

По собственному опыту могу сказать, что МНО при приеме варфарина, у большинства больных, начинает расти на 5-7 сутки, а иногда и позже. Вывести МНО до 2,-2,5 к этому сроку можно, а вот стабилизировать- нет.

Вадим Юрьевич! А Ваше мнение по поводу тромбофилий? Я задал вопрос в разделе диагностики.
Как Вы корректируете дозу варфарина? Недельную или как? В принципе у меня уже методика отлажена, проблем нет, но узнать любопытно. Благодарю.

А что по поводу тромбофилий. По-хорошему, всем больным с ОВТ, если нет какой то уж очень очевидной причины (онкология, травма вены, эндопротезирование сустава и др.) необходимо исследование ATIII, протеинов S и C, гомоцистеина, мутации Лейдена. Другое дело, что пройти эти исследования можно не везде и стоят они приличных денег.

Что касается дозы варфарина, то я придерживаюсь капиталистической схемы лечения ОВТ: клексан (терапевтическая дозировка) + варфарин (2 таблетки), контроль МНО через 3 суток. МНО 2-2,5, отмена клексана, 2 таблетки варфарина. Контроль МНО ежесуточно, стабилизация МНО 2-2,5 (добавляю или отнимаю по 0,5 таблетки варфарина). Дальше контроль МНО раз в 2 недели. В Москве с МНО проблем нет. В частности у нас в 1 ГКБ есть экспресс лаборатория (15-30 минут).

Спасибо, коротко и ясно. А тактика при выявлении тромбофилии? Антикоагулянты пожизненно, или в опред. ситуациях? Или дезагрганты? Или компрессионный трикотаж как средство профилактики?

Что касается тактики при выявленных тробофилиях, то тут многое зависит от пациента. У меня есть больные, которые предпочитают перед предполагаемой стрессовой ситуацией (перелет, длительный переезд, операция) или сразу же после таковой (тяжелое отравление, травма) сделать себе инъекцию НМГ. Другие перманенто кушают варфарин, один уже начал кушать экзанту (кси-мелаготран). Есть несколько пациентов с нарушением синтеза AT III. На них НМГ действует плохо. Они кушают варфарин. А периодически повышают уровень AT III свежезамороженной плазмой или препаратом. Кстати, сейчас есть препарата протеина С- зигрис. Только дорогой зараза. Все больные носят компрессионный трикотаж класс III, поскольку все они посттромботики.

Отравление имеется ввиду этанол? Вадим Юрьевич,при постоянном (пожизненном) приеме варфарина МНО те же 2.0 - 2.5? Не встречались ли с геморрагическими осложнениями? Или другими? У меня дважды у разных пац. были эпизоды роста АЛТ (у одного на фоне небольшого алкогольного приключения), после временной отмены варфарина АЛТ нормализовалось ( в этот период назначал тромбо-асс и, конечно, трикотаж перманентно), вернулись на варфарин без последствий.
Спасибо.
Зигрис все-таки не для амбулаторного применения, да? Лиофилизат, да и в показаниях - сепсис. А что такое экзанта? Я не встречал, в инете не нашел описания.

И еще, если позволите. Как я понимаю, нарушения в системе протеинов С,S, АТ3 и резистентность к активир. протеину С ( в часности мутация Лейдена), перекрывают основную массу тромбозов на почве тромбофилии. Но гипергомоцистеинемия явно ассоциирована пока с артериальными тромбозами?
А АФС? Я назначаю анализ на АФА волчаночного типа, но пока повышения не выявлял. Правда, и анамнеза соответствующего не было.
И последнее. Какие тесты Вы назначаете для опред. нарушений по протеинам C, S? Их общее содержание?
[/quote]

Отвечаю по пунктам:
1. Отравления не только этанолом, но и другие отравления, приводящие к эксикозу или гепатопатии.
2. Рост аминотрансфераз- часто описываемое явление для пероральных антикоагулянтов.
3. Если считать геморрагическими осложнениями повышенную кровоточивость десен, то было 2 таких пациента.
4. Заменять антикоагулянты ингибиторами активности тромбоцитов (аспирин, клопидогрель и др.) смысла нет, так как они активны в отношении атеротромбоза. Правильнее снизить дозу или пропустить один прием.
5. Экзанта (кси-мелаготран)- прямой, пероральный ингибитор тромбина. Зарешистрирован в РФ компанией Астра-Зенека. В этом году должен пойти в продажу. Маркетологи называют его образно "СМЕРТЬ ВАРФАРИНУ". К сожалению препарат очень дорогой и также повышает уровень трансаминаз.
6. Действительно, сейчас подавляющее большинство случаев ОВТ связывают с тромбофилиями (дефицит антитромбина, Лейденская мутация и др.).
7. Гипергомоцистеинемия и АФС также могут вызывать ОВТ. Особенно они опасны у беременных. Правда там боятся тромбоза плаценты.
8. AT III, C и S в Москве определяют только в кардиоцентре и ин-те гематологии. Там и там разные методики и нормы. Пациенты приносят анализы, где стоят их значения и отношение к норме (выше или ниже). Один импортный спец по гемостазу мне говорил, что важны не стационарные значения этих показателей, а их реакция при травме, стрессе и т.д. То есть дефицит потребления.

Благодарю. Очень интересно. Надеюсь вернутся к этой теме, если Вы не против. Жаль, что больше никто не откликнулся.

Как пример трудностей с подбором.
Пациент (ТЭЛА, ПТБ, к/ф и весь набор) спокойно принимал варфарин, но после стресса и ОРВИ - чехарда показателей при ежедневном, недельном и любом другом контроле. Отчаявшись, отправил на консультацию к С.Г.Леонтьеву. Пациент возвращен с приветом и рекомендацией сменить аптеку(партию препарата). Через неделю вернулись к прежней стабильной дозе.
Кстати, за 6 лет терапии у пациента - никаких признаков геморрагий,в том числе с деснами все в порядке, в моче - чистота.

Так Вы аптеку (партию препарата) меняли? Если да, то значит подделка, и стресс и ОРВИ не при чем? Я пока с поддельным не сталкивался, только в прессе читал.

Конечно, ни при чем! Просто ОРВИ совпала по времени с приобретением очередной упаковки. Сталкивались за 3 года дважды, второй раз быстро сообразили . Аптеки - разные, названия -уважаемые.
Кстати, говорят, в Москве есть служба, куда ЛПУ может отправить сомнительный препарат на экспертизу. Если кто знает, на всякий случай, поделитесь, плиз.