АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

В последнее время все больше возникает вопросов по теме лечения тромбоза у беременных, если есть у кого какой опыт, то, плиз, поделитесь. Меня больше интересует проблемы невынашивания на фоне антифосфолипидного синдрома и просто с тромбозом глубоких вен. Как лучше поступить, кто должен следить за состоянием пациентки - флебологи?гематологи? акушеры-гинекологи? Есть ли в Москве центры совместного наблюдения? Какие и как долго можно применять низкомолекулярные гепарины? В какие сроки назначаются? В общем, куча вопросов, нет ответов....

ïðåäïî÷òåíèå â äàííîì ñëó÷àå îòäàþ ñóëîäåêñèäó

Уважаемая Малика! В формате форума, наверное, невозможно детально описать такую масштабную проблему. Давайте по другому - конкретный вопрос по конкретной клинической ситуации - и будем стараться разобраться. Мне кажется, это было бы очень полезно. Рамки реального клинического случая помогут сильно не отклоняться в сторону от основного вопроса.

Совершенно согласен с Евгением Аркадьевичем!
Вопрос очень сложный и емкий! В двух словах опыт не обобщить.
Единственное могу добавить, что совместное наблюдение акушера и флеболога вещь очень полезная. В Нижнем в рамках большого клинического объединения сосуществуют и дополняют друг друга крупнейший в области родильный дом и городской флебологический центр.
С уважением,
М.Кудыкин

Спасибо, что откликнулись на эту тему. Хорошо, конкретная ситуация. Первый вариант: беременность на фоне варикозного расширения вен, сложненная тромбозом без флотации, первый триместр. Как лечим? эластической компрессией? что можно применять из флеботоников? можно ли применять гепарины?

Второй вариант, та же ситуация, но тромб флотирующий? Ставится ли вопрос о кроссэктомии или надо все-таки дождаться триместра второго?


Третий вариант: тромбоз глубоких вен, опять же варианты с эмболоопасным тромбом или без. Ставить ли вопрос о кава-фильтре? Фраксипарин? длительно? Ставить ли вопрос о программированных родах? на какой неделе беременности?



Понятно, что в любом случае показана эластич.компрессия. Детралекс вроде не противопоказан. Хотя есть мааааааааленькая сноска, что у беременных не использовался. Хороший вывод. проникает ли через плаценту, а может нет. Но это не думаю, что самый опасный препарат для плода. Фрагмин вроде описывают, что лучше не использовать. Про фраксипарин пишут, что при эксперименте у мышей побочных эфектов нет. То мыши. А вдруг все же у ребенка спровоцируешь тромбоцитопению? Опасно.


Дальше еще у меня в запасе клинические варианты, очень хочу увидеть ваши предложения.


PS: плиз, дайте адрес в Нижнем, что за центр такой.

А почему именно сулодекид (вессел дуэ ф)? как дозируете? на что ориентируетесь? Как его отменяете??

Во втором варианте Вы пишите о флотирующем тромбе, но ставите вопрос о кроссэктомии. Тромб что, в большой подкожной вене? Мне кажется, что существенные моменты надо описать подробнее, это касается и УЗИ, и некоторых аспектов анамнеза. Но попробуем.



Я согласен, что компрессия обязательна. Флеботоники при беременности не назначаю. Что касается гепаринов - необходимость назначения будет определяться риском рецидива и распространения "венозного тромбоэмболизма". К примеру: тромбоз совершенно спонтанный - ну ни к чему ни придраться, окклюзирующий "свежий" тромб в общей бедренной вене, невыношенная беременность в анамнезе - можно констатировать "тромбофилический" статус и необходимость гепаринов сомнений не вызывает - надо только подумать о сроках.
Если же речь о тромбе в БПВ на фоне варикоза, пусть и с флотирующей верхушкой - в первом триместре предложил бы кроссэктомию под местной анестезией без всяких антикоагулянтов или вообще только на компрессии.
С фильтром логика та же, в показаниях к постановке фильтра ничего не меняется по сравнению с обычными больными. И многое зависит от конкретных данных: если увидим десятисантиметровый флотирующий хвост тромба на дуплексе - кто скажет, что лучше фильтр не ставить?

Не стоит, на мой взгляд, бояться антикоагулянтной терапии как таковой. Но ее назначение - всегда сравнение рисков: риска тромбоэмболических осложнений и риска осложнений самой терапии. Касательно антикоагулянтов при беременности - напомню ссылку на рекомендации ACCP по этому вопросу. Use of Antithrombotic Agents During Pregnancy

Могу добавить, что флеботоники беременным мы назначаем, чаще всего это флебодиа. Он разрешен для использования и беременность не является противопоказанием. Наши акушеры используют его для профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности.
Уважаемая Малика!
По третьему предложенному Вами клиническому варианту.
Вопрос о постановке кава-фильтров в обозримом прошлом я не припомню. В ситуации с флотирующим тромбозом - акушеры принимают решение об оперативном родоразрешении и на эту операцию приглашают флеболога. При этом выполоняется либо парциальная пликация НПВ или нижележащего сегмента либо тромбэктомия если сроки позволяют. Это касается сроков третьего триместра.
А в остальном согласен Евгением Аркадьевичем.
С уважением,
М.Кудыкин

По поводу флеботоников могу добавить, что детралекс (и флебодиа 600) можно смело назначать беременным с варикозом с 20 недели беременности до родов + обязательная эластическая компрессия (до родов, во время родов и после родов)

Уважаемый Евгений! Да, когда я говорила про кроссэктомию, то подразумевала большую либо малую подкожную вены, насколько мне известно, этот термин применяется только к сафено-феморальному и сафено-поплитеальному соустьям. В первом варианте рассматривала именно варикотромбофлебит, могу назвать по другому, восходящий тромбоз поверхностных вен, тромб обтурирующий или пристеночный, но не флотирующий, а во втором варианте, тоже разговор про поверхностные вены, но уже тромб флотирующий. А в анамнезе никаких указаний на тромбофилию. Мне кажется это наиболее частый вариант. И в этих ситуациях (без тромбофилий) тромбоз поверхностных вен возникает уже в конце 2 - начале 3 триместра. Думаю, что да, если нет флотации,то лучше обойтись компрессионным трикотажем. А если есть тромбофилический статус, то мы должны прогнозировать рецидивирование тромбообразования либо дальнейшее прогрессирование. Вот в этой связи и вопрос назначения гепаринов. И длительности назначения последних. Возможно, после прочтения статьи, кстати, спасибо за сноску, вопрос отпадет. Еще не успела ознакомиться))).

Скажите, Евгений! а если вы увидели бы не 10-сантиметровый хвост, а меньше, варианты такие, если в большой подкожной вене, не доходя до устья2 см, то ведь можно сделать под м/а кроссэктомию. А если этот тромб уже в бедренном сегменте или в илио-феморальном, локально, нельзя сделать открытую тромбэктомию под спинальной анестезией? ведь, даже если и 10-сантиметровый "хвост", мы ставим кава-фильтр, а если происходит эмболия в кава-фильтр, то вопрос развития синдрома нижней полой вены у беременной думаю будет печальной ситуацией. Может имеет смысл и кава-фильтр, временный, и тромбэктомию?

Максим Николаевич, скажите, а что Вы имели в виду под НПВ, у мя 2 варианта сокращений, либо нижняя полая вена, либо наружная подвздошная вена. Насколь мне известно, пликацию нижней полой вены уже не делают, либо стараются...не делать. Если наружной подвздошной вены, то другой разговор.

Были бы какие-то алгоритмы, было бы проще. Например, программируемые роды в 3 триместре, выбор анестезии указан, и оперативного вмешательства, либо сразу открытую тромбэктомию. Сложно все это, в условиях роддома? или в условиях сосудистого отделения? все-таки правильнее, если бы это было какое-то совемствное учреждение, узко-специализированный роддом или отделение. Где не было бы сложности ни с неонатологом, ни с оснащением операционной.

Вообще-то делают. В Барнауле в мае этого года был прекрасный доклад по этому поводу. А организационных вопросов очень много, тут Вы правы и стандартов почти нет

Все-таки варикотромбофлебит - это варикотромбофлебит. Не так критично, как при ТГВ. Если тромб близко к соустью и ситуация позволяет - кроссэктомия под местной. Если явно тромб не свежий (скажем, более двух недель), обтурирующий и остановился на уровне средней трети бедра или сразу под крупным притоком, при этом проблемы с кросс - вполне можно ограничиться хорошей компрессией и т.п. Болтается хвост в проксимальной части БПВ и нет возможности кросс - дать на неск. дней гепарины и компрессию - тромб прилипнет, организуется.
С тромбэктомией сложнее. Мне кажется, решаться должно индивидуально - если кончик из БПВ свисает - можно и без фильтра тробэктомию сделать, из большой подкожной. Если ситуация сложнее - возможен вариант "прикрыться" сьемным фильтром и сделать тромбэктомию. Но риск операции не должен быть выше прогнозируемой пользы. Если пристеночный тромб в бедренной или подвздошной - что там оперировать? Консервативно. Примерно так, наверное.

Здравствуйте, многоуважаемые коллеги! Очень прошу вас мне помочь. Речь идет о пациентке: молодая женщина, 1972 года рождения. Бер-ти 3, Роды-0. С 2002 года Кава-фильтр, установленный по причине илеофеморального тромбоза, случившегося на фоне беременности. Постоянно принимала антикоагулянты (Варфарин, тромбо Асс) и флеботоники (детралекс, флебодию и т.д курсами, как полагается), носила и продолжает носить компрессию. Сейчас ситуация: Беременность 6-7 недель, находилась на лечении в гинекологии с угрозой выкидыша, где возникли боли в икроножной мышце и уплотнение по ходу притока VSM на голени. Выписана ,3 дня назад, с рекомендациями.. Боли стихли, отека и уплотнения нет. К сожалению, у нас в учреждении есть сложности с гематологом. Разговор со страховой компанией ни к чему не привел. В данное время Варфарин не принимает, МНО- 0,94, Hb-112. Пожалуйста, скажите есть ли в Москве лечеб. учреждение, где занимаются такими пациентами.
Заранее, очень признательна всем кто откликнется!!!