АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

...Это было так давно,
Что и вспомнить мудрено.
Это было много-много лет назад ...

Евгений Аркадьевич, если 1 тромбоз происходит на 1 тысячу операций, считаете ли Вы, что предотвращение этого 1 случая финансово стоит 1000 доз НМГ? И риска развития неблагоприятных эффектов НМГ у остальных 999 больных?

Отбор, отбор, и еще раз отбор. Если набор факторов риска таков, что пациент относится к группе высокого риска, то, прежде всего, надо задуматься - а стоит ли его вообще брать на флебэктомию? Если Вы по каким-либо причинам все же будете оперировать его - ради Бога, делайте НМГ. Но зачем же превращать это в рутину? К Вам обратиться молодая пациентка, абсолютно здоровая, с минимальным варикозом - а Вы ей НМГ?

Вторую ногу во время операции бинтуем всегда. Вообще считаю, что во время большинства хирургических вмешательств необходимо всегда бинтовать ноги.
НМГ назначаем не так часто. Обычно это пожилые пациенты с трофическими расстройствами, с сопутствующими заболеваниями, которым показана ЭСДПВ.

Сначала картинка.

Игорь Анатольевич, формулировка первого варианта ответа: "Обязательно, в соответствии с известными рекомендациями ". То есть, надо колоть - колем, не надо - так не колем.
Имеются ввиду рекомендации, разработанные хорошо всем известными специалистами и принятые в 2006 году. Думаю, все признают, что эти рекомендации хорошо согласуются и с авторитетными рекомендациями АССР.

Возьмем графу "Умеренная степень риска". Что туда входит? Большая операция в возрасте 40-60 лет без факторов риска тромбоза. А в примечании:"большая" - это дольше 30(!) минут. А это львиная доля наших пациентов с варикозом.
Что еще входит? Малая операция (менее 30 минут) при приеме эстрогенов. Редкая ситуация?Ну, не каждый день, конечно, но тем не менее...
Рекомендации? Гепарины, причем уровень доказательности 1А.

А операция дольше 30 минут в любом возрасте при наличии других факторов риска относится к группе высокого риска! И не важно, делаем мы аппендэктомию, или флебэктомию, или липому большущюю удаляем. Не знаю, что там срабатывает, может количество тканевого тромбопластина, поступающего в кровоток. Но поступает его при флебэктомии ничуть не меньше, чем при многих других операциях. А может и больше. Особняком стоят лишь ортопедические операции.

Так вот. Я не призываю рутинно всем подряд НМГ колоть, я хочу узнать мнение коллег - насколько буквально они понимают эти рекомендации? И Ваше мнение - насколько тщательно нужно им следовать? Для кого-чего они писались? Или просто дифференцировка степеней риска по дополнительным признакам - дело будущего? А как с юридическим аспектом?

Ну-ну... Определять, большая или малая операция по критерию в 30 минут... Евгений Аркадьевич, Вы ж понимаете, это не показатель.

Очень дискутабельный вопрос. Я бы в абсолютном большинстве случаев отнес флебэктомию к низкому риску.

Вопрос конечно дискутабельный и даже не в конкретике (проголосовал за второй вариант).
Вопрос в том, а доверять и следовать ли рекомендациям и стандартам, и до какой степени, и не только в профилактике ВТО и что нам за это будет?
Может ближайшая конференция на это ответит?
С уважением,
М.Кудыкин

Я согласен с Игорем Анатольевичем в том, что ТГВ в принципе после ФЭ большая редкость, однако следует отметить и тот факт, что на фоне п\о гематом, болевых ощущений, отека после длинного стриппига субклинический дистальный тромбоз может встречаться чаще и оставаться незамеченным. Исследований на эту тему мало, и если делать УЗАС после операции всем на 1-е сутки и через неделю может оказаться, что ТГВ все-таки встречается с большей частотой. С другой стороны о низкой частоте ТЭЛА после ФЭ нам известно.
С другой стороны, юридический момент. Многие больные оперируются скажем по ДМС. В этой ситуации тромбоз после ФЭ без профилактики низкомолекулярными гепаринами при наличии показаний (см.таблицу)точно станет повоом для серьезнейших разборок. И виноватыми будут доктора. Поэтому в этой ситуации работает бумажка - она есть (книжища целая, методические рекомендации) и пока она есть после ФЭ под общей анестезией приходиться назначать профилактические дозы НМГ...

В общем все правы по своему. Отбор пациентов, рання активизация, минимизация вмешательства, интраоперационная компрессия и многое другое позволяют снизить риск ВТО и ТГВ в ослеоперационном периоде. Хотя поверьте, этот риск и так МИНИМАЛЕН. дело в том, что само вмешательство на поверхностной венозной системе все таки не относится к операции высокой степени риска, даже у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Я неоднократно беседовал с анестезиологами на предмет применения НМГ, и ни разу не услышал аргументы в пользу их применения. Где-то в литературе (к сожалению не помю где) артроскопическая операция на коленном суставе гораздо выше по степени риска, чем флебэктомия, но травматологи не применяют НМГ для профилактики ВТО. Вот так

Можно и я со своими 3-мя копейками? О чем я буду говорить - многие уже, наверное, поняли. Именно, гены. Считаю абсолютно искренне, что предоперационное исследование генов гемостаза действительно помогает отобрать пациентов из группы высокого риска ВТЭО. По крайней мере, выявленные полиморфные локусы, позволяют более четко определиться с тактикой интра- и послеоперационного ведения, в том числе и с необходимостью введения НМГ.
Кстати, вспомнила пациента, которому была выполнена флебэктомия около 1,5 лет назад. Парень молодой, здоровый. Операция прошла очень гладко. К вечеру в день операции - признаки тромбоза вен предплечья (не помню каких точно и с какой стороны). На следующий день - тоже самое с контрлатеральной стороны. Безусловно, все мероприятия выполняются. Через неделю - тромбофлебит неизмененных вен прооперированной конечности. А надо сказать, что генетические исследования тогда у нас только-только введены были. Решили проверить пациента на предмет тромбофилии. Результат ошеломил всех - гомозигота по Лейденской мутации (V фактор), гетерозита по II фактору (протромбин), гомозигота по генам фолатного цикла (тогда только 2 или 3 смотрели). Вот такая операция низкого риска.
Вывод: смотрим гены, периферический гемостаз и склоняемся все же к активным профилактическим мерам.

Уважаемая Яна Владимировна!
Приведенный Вами пример - безусловно заслуживает внимания!
А всем ли делать генетический анализ?
В скольких случаях делать и не делать?
И цитируя И.А. Золотухина:

То же можно наверное и про генетический анализ сказать.
Или это не вполне так?
С уважением,
М.Кудыкин

Безусловно - нет. Не вполне. У каждого - свой риск. Есть ведь звено - тромбоцитарное, есть плазменный гемостаз.

А подробнее - в моем докладе в Питере. (такая засмущалась)

Уважаемые коллеги! Не подумайте, упаси Бог, что я лукавлю или кокетничаю! Просто так много нюансов, так много но..., что хочется об этом говорить виз-а-ви, а не виртуально. Отчасти от обилия слов и доказательств. Именно поэтому жду встречи со всеми, кто сможет в Питере и в Москве. Все расскажу, ничего не утаю.

На мой взгляд, по определенным показаниям, где имеется риск обязательно.

Бинтуем практически всем (за исключением экстренки, где вообще-то и бывают максимальные риски...). Гепарины - редко. За последний год - один случай летальной ТЭЛА, причем там и НМГ, и ранняя активация были...

ЗЫ. Это по всем операциям, а не только флебэктомии...

Встречала российские данные о том, что ТГВ, предшествующие ТЭЛА диагностируются только в 10% случаев, т.к. протекают у послеоперационных пациентов практически бессимптомно. Автора уточню сегодня, допишу.