АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Очень интересно, уже жду Ваше выступление!
С уважением,
М.Кудыкин

Как ангиохирург выступлю против НМГ при флебэктомии.
1. Назначение производных гепарина логично требует исключить факторы риска кровотечения (например гастродуоденальную язву). У артериальных пациентов -ФГДС стандартное предоперационное исследование. Значит оно должно стать стандартным и перед флебэктомией?
2. Когда назначать НМГ? до или во время операции - вряд ли кто осмелится. После минимально инвазивной флебэктомии через 2 часа пациент встал и пошел. Ноги забинтованы и приподняты в течение 2-х часов вверх. Кровоточивость в первые часы максимальная. Давайте ее усилим гепарином! Пациент надолго нас запомнит.
3. Можно, конечно, проводить исследования на тромбофилию всем пациентам перед флебэктомией.

4. Если скрытый тромбоз никак не проявляется, то зачем его искать в первые дни. Мы как то делали одно время сцинтиграфию легких больным с ТГВ. Признаки ТЭЛА нашли у 19 из 20 исследованных. А 5 больных без ТГВ я отправил для контроля (мотивировал конечно ), но у 3 обнаружили ТЭЛА. Так же и с дуплексом в первые дни. НМГ не растворят уже образовавшиеся тромбы в мышечных синусах. Эти тромбы рассосутся без следа сами. Так зачем в первые дни портить настроение себе и пациенту. Вероятно эти тромбы можно найти, но что с ними сделать?

Только если вена имеетаневризму в устье - перед ее диссекцией вводитсяНМГ. оказывается, что НМГ способствуют образованию тяжелых и длительных гиперпигментаций, что нравиться не может. Для сооблюдения таблицы стал вводить гепарин 500ед.

Алексей, спасибо огромное за то, что достали снова эту тему!

Цитирую себя и вынужден признать свою полную неправоту. Мы сейчас проводим исследование по частоте ВТЭО после флебэктомии. Первые результаты доложим на конференции в мае. Но основную цифру могу сообщить уже сейчас - частота тромбоза глубоких вен после флебэктомии составляет около 20%. Вот так-то вот, коллеги.

А частота ТЭЛА?
Будет очень интересно послушать!
С уважением,
М.Кудыкин

Игорь Анатольевич!
Я когда освоил метод УЗДАС вен нижних конечностей, еще будучи на Камчатке, обследовал этим способом всех оперированных мною и коллегами больных в послеоперационном периоде в срок до 1 недели. Спектр операций был разный - от холецистэктомии до остеосинтеза. К сожалению, статистику не вёл - набивал руку . Находил ТГВ - примерно у 80% больных. При этом гипердиагностика, конечно, была, но точно не у большинства . Почти 90% оперированных - "ургентные" больные. Однако: ни одного случая клинически значимых ТЭЛА не было. Может так же и с тромбозами после флебэктомий?

Большинство тромбозов, действительно, - мышечные, суральные вены. Реже берцовые. Проксимальных не было.
Тем не менее, тромбоз, он что в суральной, что в бедренной вене - это тромбоз.

ТЭЛА не было, но мы набираем материал месяц-через месяц. Пока в месяцы набора ТЭЛА не попадалось, но в те месяцы, когда не набирали больных, одна, как минимум, была.

Интересно. А еще интереснее, каков будет вывод. Рутинное назначение НМГ даст определенный процент осложнений антикоагулянтной терапии (причем, эта статистика, в общем, известна). При этом геморрагические осложнения следует делить на минорные и большие (равно, как и тромботические - дистальный тромбоз, проксимальный, симптоматические тромботические осложнения). То есть, придется оценивать, в какой ситуации все же необходимо назначение фармакопрофилактики. Что то мне подсказывает, что она нужна только в группах риска.
Игорь Анатольевич, а учитываются ли данные о локализации тромбов по конечностям - это больше в оперированной конечности или в здоровой? И на фоне какой практики компрессионной послеоперационной терапии - бинтуете ноги? Трикотаж?

Игорь Анатольевич, каким методом диагностики подтверждали ТГВ?

Евгений Аркадьевич, мы ищем тромбозы в оперированной конечности. Насчет групп риска - я с Вами согласен, но пока никаких выводов сделать не могу.

Алексей Анатольевич, тромбозы ищем конечно же ультразвуком )))

Спросил не праздно, точность УЗИ для диагностики тромбоза дистальных вен: сурральные, берцовые - низкая. Кроме этого, это субъективный метод - много зависит от того кто и как видит тромб, если для проксимальных участков комплайнс полный, то для дистальных вен начинаются разночтения. Ну и как "ослепление" исследования провести - если на данных узи т.е. субъективном взгляде оператора - строится диагноз
Возможно, как вариант другие лучевые методы - МСКТ или МРТ?

Алексей Анатольевич, когда говорят о низкой точности УЗАС при поиске дистального тромбоза, то обычно имеют ввиду среднестатистического врача УЗИ, который смотрит все подряд.

У нас в отделении сидят врачи, которые как один закончили хирургическую ординатуру у нас на кафедре, в ультразвуке выросли на венах, смотрят их в день по полтора - два десятка. Лишнего не увидят, то, что есть найдут. Диагностические ошибки у них редки в невероятной степени.

Игорь Анатольевич, а на каком сканере смотрят: один и тот же или разные?

Согласен с Евгением Аркадьевичем, группы риска известны и прописаны, всем же остальным в обязательном порядке немедикаментозные метоы тромбопрофилактики (трикотаж,пневмокомпрессия,ранняя активизация и т.п.).Нужно ещё помнить о пациентах, которым фармакопрофилактика вообще противопоказана в виду риска кровотечения.

Коллеги, я то же смотрю вены по 15-20 человек в день и "своих" оперированных по нескольку раз за послеоперационный период. Скажу с полной ответственностью - частота ТГВ в послеоперационном периоде очень не значительна - за много лет от силы несколько случаев. Все дело в объеме вмешательства и как пациент настроен на послеоперационный период. Сугубо интуитивно периодически в пред и послеоперационном периоде делаем Фраксипарин 0,3. Все больше убеждаюсь, что это правильно.