АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Сразу замечу, что впечатления о семинаре самые положительные. Отличная организация, отличное представительство производителей лазерной аппаратуры (как отечественных, так и зарубежных). Доклады были с прекрасным фото и видеосопровождением. Всем участникам выдали монографию по ЭВЛК (к сожалению, еще не успел с ней внимательно ознакомиться), написанную сотрудниками центра. Даже такая мелочь – к сертификату дали рамку - говорит о внимательном отношении организаторов к проведению мероприятия.
Первый доклад был в исполнении Елены Олеговны Беляниной и касался лечения ТАЭ. У меня возникло только пару вопросов – 1. применяют ли при лечении ТАЭ на ногах лазер с длиной волны 870 нм? Может форумчане расскажут о своем опыте? 2. Елена Олеговна отметила некий эффект «последействия» лазерного лечения ТАЭ. Через месяц после сеанса, допустим, мы видим уменьшение количества ТАЭ в обработанной зоне на 30%, а через 6 месяцев – 70%. Из зала задали вопрос о мнении докладчика по поводу механизма такого последействия, но, видимо, пока объяснений нет.
Второе сообщение было от Сергея Викторовича Сапелкина. Был представлен опыт применения ЭВЛК в лечении сосудистых дисплазий. Меня, конечно, поразило то, какими количествами энергии Сергей Викторович манипулирует. Килоджоули! Меня интересует, имеет ли значение это общее количество энергии? Если энергия импульса определяет температуру в зоне воздействия, то общая энергия на нее не влияет – в импульсном режиме температура будет зависеть от длительности интервала (ткань успевает остыть), а в непрерывном – от скорости извлечения световода. К сожалению, задать вопрос Сергею Викторовичу лично не смог.
Уважаемый Сергей Викторович, если прочитаете эти сроки – выходите на связь iluhin-e@yandex.ru
Ну и, конечно, доклад Соколова Александра Львовича по, собственно, ЭВЛК. Мне было жаль, что из-за лимита времени доклад был урезан, правда, это дало возможность задать некоторые вопросы. Модерировала эту часть Галина Дмитриевна Константинова. Один из вопросов, который беспокоит многих – обработка приустьевого отдела, и Галина Дмитриевна акцентировала на этом внимание. Правда, отметила, что рецидив с культи при исходно небольших притоках стоит ожидать лет через десять.
Мне кажется, что можно в ряде случаев прицельно дополнительно обработать приустьевой отдел в ранние сроки после ЭВЛК (на контрольном осмотре, как делает Олег Николаевич). Кроме того, для молодой женщины косметичность операции может быть важнее возможности рецидива через столь большой срок. Конечно, время летит быстро, но может быть правильнее через 10 лет склеро провести, или минифлеб, или еще что-то подобное, но дать возможность это время радовать окружающих мужчин своей красотой.
В кулуарах Игорь Михайлович высказал отчень интересную мысль о том, что во время процедуры компрессировать вену не нужно, так как она принимает овальную форму и разноудаленные участки стенки вены в разной степени повреждаются. Отсюда и пристеночная реканализация. Надо обдумать эту мысль. Мне, правда, кажется, что тогда нужно как-то позиционировать кончик в центре просвета вены. Или в столь малом обьеме распределение тепла за счет эффекта перемешивания крови будет достаточно равномерно?
В общем, много вопросов, каких-то идей и конференция замечательно стимулировала желание дальше совершенствовать методику и разбираться в ее деталях. Кстати, на мой взгляд, не было стремления "идеализировать" методику, общее впечатление - ЭВЛК может и должна занять свое место в колчане (как сказал когда-то Игорь Анатольевич ) флеболога. А в некоторых ситуациях вполне может претендовать на звание "метода выбора".

"Уважаемый Сергей Викторович, если прочитаете эти сроки – выходите на связь " vmin@orc.ru.
Присоединяюсь. Докладчик столь быстро удалился, что не удалось задать вопросы и кое что уточнить.
Семинаром более, чем удовлетворен.
Думаю, очень хорошо, что удалось собрать на выставку всех производителей полупроводниковых лазеров, реально присутствующих на российском рынке, за исключением питерской "АЛКО-Медика".
"У меня возникло только пару вопросов – 1. применяют ли при лечении ТАЭ на ногах лазер с длиной волны 870 нм? Может форумчане расскажут о своем опыте?" О чужом можно? Прежде всего, наверно 810 нм (0,81 мкм) - именно эта длина волны обычно используется в лазерных аппаратах. Ваш земляк, д.м.н. М.Л.Гельфонд в своем пособии для врачей описывает методику удаления ТАЭ на лице (кстати, на основе опыта работы аппаратом от "АЛКОМ-медики"). Как показывает мой опыт сотрудничества с владимирцами, ТАЭ на ногах удаляются так же, как на лице.
Когда они принимали от нас аппарат, именно на их ногах мы уточняли режим удаления ТАЭ, а работают они, в основном на лице.
Но, по прежнему считаю, что 0,94-0,98 мкм лучше - локальный максимум поглощения в воде и крови. Собственно об этом есть в монографии во 2 главе.

В заключение А.Л.Соколов и Г. Д. Константинова подняли важную проблему - конфликт интересов со страховыми компаниями. Он общий для всех высокоэффективных медицинских технологий. Присуществующих нормативах ОМС и ДМС применение этих технологий не выгодно медицинским учреждениям. Мы с коллегами поднимали эту проблему на разных уровнях, но безуспешно. Никакого отклика - "тунель с ватой".
А ведь они не только сокращают сроки госпитализации, или даже делают ее необязательной, но и уменьшают страдания пациентов, и, как правило, уменьшают вероятность осложнений. Любимый в отечестве вопрос "что делать" остается без ответа.

"Или в столь малом обьеме распределение тепла за счет эффекта перемешивания крови будет достаточно равномерно?"
Евгений Аркадьевич, по данным T.M.Proebstle работает не перемешивание крови, а пузырьки пара (раздел 2.3 монографии).

"Мегаджоули! Меня интересует, имеет ли значение это общее количество энергии?"
С мегаджоулями (мне тоже резануло ухо) надо разбираться, боюсь, тут неточность, если только речь не идет о плотности энергии, тогда при достаточно малом размере пятна плотность мощности может достаточно просто достигаться.
А общее количество энергии всегда играет роль, поскольку оно определяет, какое количество ткани Вы нагреете до требуемой температуры, независимо от того, что вы хотите делать - просто нагреть (термотерапия), скоагулировать , сжечь или испарить.

Семинар, действительно, был очень интересен, хоть и попал только на вторую часть, но тем неменее все было иллюстративно и познавательно, даже для человека, у которого еще нет опыта в данной проблеме. Спасибо организаторам.

Уважаемый Владимир Павлович! Спасибо за (как всегда) содержательный комментарий.
Про "мегаджоули" я, конечно, оговорился - речь идет о килоджоулях.
По поводу общего количества энергии. Если я правильно понимаю, при любом виде эндовазального лазерного воздействия вся затраченная энергия превратится в тепло, причем в тепло "внутри" организма. Однако при правильно выбранном режиме повреждение тканей происходит в непосредственной близости от световода. При каких значениях общего количества "влитой" в пациента энергии будут наблюдаться системные реакции? Какие? Будут ли вообще? Или воздействие такого рода сродни инфракрасной сауне - греться все равно в русскую парилку идешь?
Да, по поводу страховой - актуальный вопрос.
С компаниями, работающими с нашей больницей, по разделению амбулаторных и стационарных операций проблем почти не возникает. Они вполне охотно идут на оплату амбулаторной операции. Вернее скажу так: если полис включает оплату амб. вмешательства, и до диспетчера удастся донести, что операция сугубо амбулаторная - отказа не будет.
Я столкнулся с тем, что некоторые компании не воспринимают ЭВЛК как полноценное вмешательство, точнее применение лазера автоматически выводит случай из разряда страховых. Я не могу, например, провести операцию как флебэктомию с ЭВЛК даже если сочетаю ЭВЛК и минифлебэктомию. Не оплатят.
Но бывает иначе. Вчера мне в одной компании по совершенно не VIP-клиенту было сказано: как считаете нужным, так и делайте. Хотите - лазер, хотите - классическим способом.
В общем, со страховыми надо работать и дело не безнадежное. Тем более, если применение не будет носить характер еденичных случаев.
Интересно, представители страховых компаний на такие семинары хоть иногда ходят?

Приветствую, Евгений Аркадьевич!
"Однако при правильно выбранном режиме повреждение тканей происходит в непосредственной близости от световода."
Опять таки со ссылкой на Пребсле, не совсем так. При лазерном воздействии внутри крови происходит поглощение (сильное, на глубине около 0,3 мм) энергии, которое вызывает испарение воды с образованием пузырка пара. А этот пар повреждает стенки вены.
Поскольку световод обычно располагается у стенки, то происходит и прямое повреждение стенки лазерным излучением. Впрочем, коллег в белых халатах это не смущает. А вот у меня, как и у Вас постоянное желание обеспечить расположение дистального конца световода по центру вены. Думаю, мы в этом направлении поработаем.

"При каких значениях общего количества "влитой" в пациента энергии будут наблюдаться системные реакции? Какие? Будут ли вообще? Или воздействие такого рода сродни инфракрасной сауне - греться все равно в русскую парилку идешь?"
Ой, такое "яблоко раздора" вбрасываете! Вся штука в том, что системное воздействие на организм вызывают уровни гораздо более слабые, чем те, которые вызывают тепловые изменения.
На этом основывается низкоинтенсивная лазерная терапия (лазерная биостимуляция). Основанные на этом методики давно признаны у нас, в Японии, Израиле. Европа и США долгое время их игнорировали благодаря фармаколобби. Но уже несколько лет, как начали признавать и серьезно исследовать. Думаю, скоро кто-то не наш получит за это Нобеля.
Реакции наблюдаются и серьезные. Беда в том, что механизмы тонкие и для их осмысления требуются фундаментальные исследования, денежек на которые в отечестве "ёк" .
Останавливаюсь, чтобы не впасть в большой офтопик.
В любом случае рекомендую Вам и коллегам-флебологам познакомиться с этим направлением. В частности, методами НИЛТ хорошо лечатся трофические язвы (помните последнюю пациентку, оперированную во время семинара?).

А "яблоко раздора" потому, что коллеги, занимающиеся этой проблемой, не имея однозначных результатов фундаментальных исследований, весьма категоричны в своих воззрениях. Поэтому на зачеданиях семинаров, которые я до недавнего времени вел в Лазерной Ассоциации, было очень тяжело удержать в цивилизованных формах. Доходило до взаимных обвинениях в некомпетентности.
Кстати, начинать знакомство Вам и Вашим землякам я рекомендую с беседы с проф. Н.Н.Петрищевым из медуниверситета.

Приветствую всех! Я, к величайшему сожалению, не сумел послушать и посмотреть вторую часть действа, т.е. ЭЛВК. Но все, что я видел и слышал в первой части- очень понравилось. Многое почерпнул и надеюсь, буду применять это дело на практике. Самое удивительное, что мне симпатична и чрескожная лазерная коагуляция. Вообщем, планирую заниматься всем и долго и успам! Ура!

это ни о чем не говорит, кроме того, что кто-то что-то смог зарегистрировать, как методику. Речь должна идти о поддающихся контролю клинических эффектах. А то: то Вы говорите о том, что эффекты эти тонки и нуждаются в фундаментальных исследованиях (то есть никому пока не понятны), то предлагаете использовать в лечении трофических язв...



Поэтому я и спросил, есть ли общепризнанные системные эффекты энергии, поставляемой в организм при ЭВЛК? Кстати, всякие реологические, иммуностимулирующие и т.п. эффекты УФОК я считаю недостоверными. Думаю, речь должна идти в первую очередь об исключении негативных влияний. О безопасности воздействия!

Олег Николаевич как-то сказал, что есть данные о преходящих изменениях в системе гемостаза при выполнении ЭВЛК на двух ногах. А там энергии значительно меньшие, нежели использованные Сергеем Викторовичем. Поэтому на семинаре я и задал вопрос о профилактике антикоагулянтами.

Я же сказал, что Вы вбросили яблоко "раздора".
Евгений Аркадьевич! Посмотрите внимательно! Я говорил, что не ясны механизмы. Клинические эффекты фиксируются, причем настолько, что их, несмотря на давление фармаколобби, признала американская FDA.
Непонятен не клинический эффект, а механизмы его обеспечивающие. Есть большое число гипотез, косвенно подтверждаемых экспериментально. Но прямых экспериментальных подтверждений механизмов нет.
На это накладывается большой динамический диапазон при котором получается положительный клинический эффект - три порядка (1000 раз) по дозе.
Теперь о негативном влиянии. То, о чем я сказал ранее привело к двум крайним позициям. Часть производителей аппаратуры для НИЛТ и афелированные с ними врачи утверждают (к сожалению и по ТВ и в СМИ), что аппараты могут использоваться без врача (обыгрывается фраза из решений Комитета по НМТ Минздрава о возможности использования в домашних условиях по назначению врача, при этом вторая часть фразы опучкается.). Другую крайнюю позицию олицетворяют статьи дуэта Виленчик - Квартальнов "Лазеры убивают кровь человека", публиковавшиеся в АиФ и не получившие опровержения ( печатались лишь вырывки из писем оппонентов).
Реальное положение - НИЛТ эффективна в руках обученного врача.
И при выдерживании дозы вреда не наносит.
Ой, ухожу в оф топик.
Но вот, чего реально не хватает, это исследования последствий ситемного воздействия лазерного излучения при использовании мощного лазерного излучения - хирургия, ЭВЛК, силовая лазерная терапия. Хотя многие врачи относят хорошую заживаемость лазерной раны на счет терапевтического воздействия лазерного излучения.
Кроме того, например, считается доказанным, что силовое лазерное воздействие стимулирует регенерацию хрящевой ткани (нерохирурги А.В.Басков, Б.И.Сандлер, артролог С.В.Иванников).

Признаюсь, об общепринанных системных эффектов лазерной энергии, поставляемой в организм при ЭВЛК я не слышал.
Думаю, есть, и скорее всего положительные. Но это предмет для изучения.