АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Добавлено: Вс Окт 28, 2007 21:43 Заголовок сообщения: четыре ретромбоза за полгода, что делать?

--------------------------------------------------------------------------------

Молодой, 21 год, пациент, в мае этого года поступил к нам в отделение с клиникой тибиального флеботрмбоза, получил стандартное лечение и обследование, был выписан с улучшением, без признаков ХВН, были даны стандартные рекомендации. Через месяца полтора (а лето у нас выдалось жаркое) поступил с клиникой ретромбоза этой же конечности до уровня сафено-феморального соустья по данным дуплексного картирования, опять полный курс, выписка с явлениями реканализации. Списали на жару, обезвоживание, невыполнение рекомендаций. Поступил в сентябре, острый подколенно-тибиальный уже справа с ПТФС слева, все стандартно - рео, НМГ, а/бак, эфферентные методы, компрессия. На контрольном УЗ-ДГ - уровень уже бедр-подк с флотацией 3 см на уровне впадения сафены. Выполнил тромбэктомию с пликацией ОБВ, страховался перекрытием подвздошки из внебрюшинного доступа, на операции обратила на себя внимание значительная эктазия подвздошных вен (выше уровня тромбоза) и дисплазия артерий - ОПА по диаметру как подколенная артерия... С пристрастием допросил УЗИспециалиста - ничего подобного она не видела на триплексном сканировании....
Сейчас все хорошо, снял швы уже, боли и отек прошли. Перевел на непрямые антикоагулянты, МНО 2,1.
Начал копать пациента на какое-нибудь системное заболевание.
Ранее, еще в первую госпитализацию сделал УЗИ ОБП, почек, ФКС, ФЭГДС, кровь на ПСА...
Проверил на СКВ - LE клетки не найдены, жду иммунограмму, С-реакт белок повышен - два креста. Что ещё?

Первое, что приходит в голову - тромбофилия. Следственно, надо обследовать на этот счет. В Ростове-на-Дону, я думаю, есть такие возможности?

Завтра попрошу Станислава Геннадьевича Леонтьева заглянуть в данную тему.

Вероятнее всего, эпизоды ретромбоза связаны с несоблюдением рекомендаций пациентом. В настоящее время необходимо продолжить терапию оральными антикоагулянтами, поддерживая показатели МНО в пределах от 2-3, учитывая рецидивирующий характер заболевания не менее 1 года. В плане дообследования - выявить тромбофилические состояния, что необходимо лишь для оперделения длительности антикоагулянтной терапии.

Взяли кровь вакумтейнером на конц. и акт. АТ III, протеин С, уровень гомоцистеина, устойчивость фактора V к протеину С. Жду результаты. Не будет ли "среднепотолочных" значений на фоне непрямых а\коагулянтов? Есть ли смысл смотреть антифосфолипидные антитела? Клиники системных заболеваний нет. Да, пришла иммунограмма, повышены незначительно ЦИКи - до 85, в остальном норма.

Не будет. Указанные Вами показатели от НАК не зависят. А периферический развернутый гемостаз смотрели? Могут быть изменения и в тромбоцитарном звене. И достаточно часто мы это видим. Напишите, каковы результаты исследования.

А Гематолог консультировал вашего пациента?

Здесь скорее гемостазиолог нужен.

минунум обследований:
-протромбиновый тест
-Индекс АПТВ
-концнтрацияфибриногена по Клауссу
-Тромбиновое время
-Активность ф. Виллебранда
-антифосфолипидные антитела волчночного типа
-резистентность к активированному протеину С
-внутрисосудистая активация тромбоцитов
-фактор 8
-антитромбин 3
-Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции плазмы
уровень гомоцистеина плазмы
-Д-димер
-РФМК
ГЕНЕТИКА:
-мутация в гене фактора 5
-мутация 20210 G-A протромбина
-полиморфизм 455 G-A в гене фибриногена
-полиморфизм 1565 T-C (A1\A2) в гене гликопротеина GP3a
-полиморфизм 434 T-C (2A\2B) в гене гликопротеина GP1b
-полиморфизм 807 C-T в гене гликопротеина GP1a
-полиморфизм 677C-T в гене метилентетрагирофолатредуктаы
-полиморфизм 675G-5G в гене PAI-1

Все верно, все верно. Только генов фолатного цикла маловато, да и в плазменном звене можно побольше поискать. Кроме того, если смотрите V фактор, то в периферии можно резистентность к протеину С не определять, а вот количественный показатель протеина можно посмотреть. Гомоцистеин - вещь нужная,но дорогая, поэтому необходимость проведения этого теста можно определить по наличию полиморфизмов все тех же генов фолатного цикла. Есть - смотрим гомоцистеин, нет - проведение исследования бессмысленно.

Реззстентность все же желательно посмотреть т.к. Лейденовская мутация не единственная, а другие не определяют пока