АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Было бы интересно, во избежание путаницы, услышать комментарий Владимира Павловича - какие термины употребимы, что обозначают и в чем измеряются. Вас не затруднит, уважаемый Владимир Павлович?

Вот на Лахте - ставлю мощность (Вт) и длительность импульса (мс), а прибор услужливо показывает энергию импульса в Джоулях. При этом, разумеется, если меняешь продолжительность интервала между импульсами, энергия импульса не меняется, а характер воздействия на конце фибры (скажем просто - температура в разогреваемой среде) меняется кардинально.

Приведу пример некоторых своих расчетов.
Режим для коагуляции ТАЭ, находящийся в коридоре рекомендуемых для ниодимового лазера Дениса Михайловича:
Плотность энергии 100 Дж/см.кв
Длительность импульса (T)15мс
Диаметр пятна 4 мм (D)

Какова должна быть мощность прибора (P)?


Площадь воздействия вычисляется из диаметра пятна. Для удобства, переводим все в сантиметры.
S= 3,14х0,04см.кв=0,12 см.кв

Энергия равна плотность энергии умножить на площадь воздействия
100Дж/см.кв х 0,12см.кв = 12Дж. Разумная величина

P равна использованной энергии разделенной на время импульса
12Дж / 0,15 сек = 80 Вт ??

Не многовато ли?

Так они вроде мощности 100 и выше...

Честно признаюсь, вопросов ждал.
Термин флюенс, несмотря на его красоту мне не нравится своей неопределенностью. По определению - это плотность потока, а дальше требуется пояснить, чего. Самое далекое от нашей области - плотность потока нейтронов - там вообще штуки через кв.см.
Лучше использовать термин "плотность потока энергии или мощности"

Расчет Евгения Аркадьевича правилен . И чтобы обеспечить склерозирование, при таком размере пятна так много и нужно - ведь основная часть идет мимо сосуда в тело - именно это я считаю лишним и даже вредным. Обычно используют диаметр пятна чуть больше диаметра склерозируемого сосуда. Работа получается ювелирной, но зато, за редким исключением, вполне можно обойтись без анестезии. Владимирские коллеги считают это важным достоинством. Наверно все и так знают, но добавлю, что идут от тонкого конца к толстому.
Опять же можно обойтись аппаратом с меньшей выходной мощностью. Обычно не больше 30 Вт. А ведь при покупке аппарата при прочих равных цена примерно пропорциональна максимальной выходной мощности.

"Вот на Лахте - ставлю мощность (Вт) и длительность импульса (мс), а прибор услужливо показывает энергию импульса в Джоулях. При этом, разумеется, если меняешь продолжительность интервала между импульсами, энергия импульса не меняется, а характер воздействия на конце фибры (скажем просто - температура в разогреваемой среде) меняется кардинально."
Все правильно. В Лахте микропроцессор множит мощность на длительность импульса и дает энергию импульса.
При увеличении интервалов суммарная энергия в единицу времени уменьшается, уменьшается и получаемая температура.

Наверно это описка (сам грешен) но пишется неодим.
И опять-таки жаргон! Дело в том, что Nd (неодим) используется как активатор в большом числе активных сред:
- алюмо-иттриевый гранат (АИГ или YAG);
- масса других гранатов ГСГГ, ИСГГ и т.д.;
- алюминат иттрия;
- стекло;
- кварцевое волокно.
Все перечисленные лазеры используются в медицине (а есть еще много сред с неодимом, до медицины не дошедших!), но чаще всех пока АИГ:Nd. При этом свойства лазеров очень сильно меняются.
Так что лучше сразу называть точно.

Игорь Михайлович! Поздравляю Вас с такой большой продельной за 1 год работой. Позвольте задать Вам несколько вопросов!
1.С чем ВЫ связываете такой большой процент частичной реканализации после ЭВЛК?
2. Какая ее протяженность?
3. Реканализация возникала у пациентов при повторном (многократном ) использовании лазерного световода?
4. При обработки световода (зачистка) какую длину активного торца вы формируете?
5. Кто Выполнял УЗДГ во время операции (место постановки световода) и контрольно через 1 год?
6 . Выполнялось ли Вами УЗДГ в раннем послеоперационном периоде с оценкой закрытия приустьевых притоков?
7. Причина приустьевого тромбоза?
С уважением Олег

Спасибо Олег Николаевич! Я очень Вам признателен за обучение и поддержку.
С недооценкой притоков БПВ. После того, как я стал рутинно вводить склерозирующую пену и размазывать ее вдоль коагулированного ствола, ранние реканализации исчезли, а при контроле через 2 недели я докалываю все притоки БПВ, по которым идет кровь.

Обычно реканализация 4-6 см и нередко ассоциируется с задне-медиальным притоком.
Увы да, световоды не вечные, да и проколы иглой при анестезии случались. Однако в некоторых случаях, я думаю, была взята очень большая по диаметру вена.

3-5 мм, как учили:D
Доктор УЗИ, к.м.н., закончивший ординатуру по специальности, тот же человек. 2 первых пациента, на которых Вы показывали технику, увы потерялись.

Мы выполняем УЗИ через 12 дней после операции и тогда устраняем недоделки. У большинства пациентов приустьевая зона тромбирована, но у некоторых сохраняется эпигастрика с подклапанным участком, хотя ЭВЛК достоверно проводилась. Однако если световод в эпигастрике, вена закрывается полностью.

Плохая визуализация кончика световода из за случайного введения воздуха при анестезии. Кончик вероятно соскользнул в БВ. Тромб был в самой вене, а не выглядывал из СФС

В настоящий момент я считаю этот вопрос чрезвычайно точно сформулированным. Царапанье световода иглой во время анестезии не исключено, повреждение оболочки при многократной перестерилизации естественно. Думаю большая часть реканализаций упирается в технические погрешности.
Уважаемый Олег Николаевич, сколько раз допустимо повторное стволовое использование световода?

Игорь Михайлович! Позвольте мне высказать определенные свои соображения.
1. Я считаю, что введение пенного склерозанта по ходу ствола на процесс реканилизации никакого позитивного влияния не имеет. А наоборот может создавать ошибочное впечатление об участках реканализации сафены после проведения ЭВЛК. Вы правильно заметили, что приустьевые притоки играют важную роль в восстановление просвета БПВ при недостатки энергетического воздействия на венозную стенку. Попробуйте при дооперационной «маркировки» тщательно оценить приустьевые притоки и провести коагуляцию в этой зоне БПВ с большей экспозицией.
При повторном осмотре на 12 сутки обязательно оценивайте закрытие ПДВ и ЗДВ, если они не заблокированы выполните их лазерную коагуляцию. Это на мой взгляд помогает избежать такого большое как у Вас процента реканилизаций. По моим наблюдениям эпигастрика на процесс реканализации влияния неоказывает.
2. По поводу многократного использования световодов.
А) Многократная обработки и использование сопровождается постепенным окисление в соединительном торце (который вставляется в аппарат).
Б) При многократном скручивание световода происходит ломка кварцевого волокна внутри оплетки, что проявляется циркулярным свечением при подачи пилотного луча.
Эти два момента ведут к значительной потери энергии при лазерной коагуляции и увеличению времени получению эффекта вапоризации, что возможно является причиной реканализаций и сильного болевого синдрома после проведения ЭВЛК (т.к. просвет вены закрывается по принципу «тромбофлебита» в виду недостаточной коагуляции стенок сосуда).
3. В изложенном Вами резюме о проделанной работе очень большое количество послеоперационных парестезий по ходу коагуляции сафены. На мой взгляд, это техническая погрешность связанная с созданием адекватно паравазальной защитной муфты на всем протяжении коагулированного участка вены.

С уважением Олег

Матвей! Я согласен с вашим доводом. Обработку торцевой части световода надо проводить аккуратно. Излишняя травматизация рабочей части световода недопустима. Могу предложить апробацию световода до заведения его в вену на любом черном материале. Это позволит получить его минимальную «огарку», что позволит при выполнение ЭВЛК с первого же импульса получать полную мощность на выходе рабочего торца световода.
Соединительный торец перед операцией необходимо регулярно обрабатывать марлевой салфеткой смоченной немного спиртом с последующей его просушкой, чтобы снять окисление и отполировать кварцевое волокно. Изложенные мной момент позволят продлить службу световодам без потери качества.
Чем больше я работаю тем чаще стараюсь менять световоды используя его для коагуляции сафены не более 10-12 раз.
В дальнейшем обработанный световод использую на небольших притоках, перфорантных венах, накожных образованиях.
Олег

С огромным удовольствием читаю переписку об ЭЛВК. Сколько подводных камней и тонких моментов! Вот где полет для творчества! Спасибо всем!

Привет, Олег Николаевич! Рад возвращению на форум!
Я после одного случая стал перед заведением световода "пыхать" на черную надпись упаковки от атравматики, правда запах горелой бумаги не нравится
Но ведь, по идее, если пилотный луч нормальный - значит и световод в порядке?

Марля - не лучший материал для протирки, поскольку можно поцарапать поверхность попадающимися в ней частицами.
Лучше использовать специальные бумажные салфетки "Kimtech science Кimwipes" от "Кimberly-Clark Professional".
И за качеством спирта надо смотреть - могут оставаться налеты.
Лучше всего использовать изопропиловый.

Евгений! Пилотный луч при наличии перечных циркулярных трещин в кварце всегда будет давать обычное, нормальное свечение. Однако данные трещины ведут к потери мощности лазерного излучения. Данный момент всегда необходимо своевременно диагностировать и увеличивать мощность излучения или лучше поменять световод, чтобы избежать «погрешностей» в лечение.
Олег

Владимир Павлович! Большое Вам спасибо за отличный совет. Будьте так добры, подскажите, где такие салфетки можно приобрести. А то я использую медицинский спирт.
Олег

Олег, спасибо за ценные советы. Значит я продолжу проверку световода на черной бумаге перед операцией.
Об этом мы как-то говорили с Владимиром Павловичем - имеет смысл иметь в аппарате устройство, куда можно вставить световод и измерить его "выпускную" мощность. Питерские производители говорили мне, что отдельно у них такие устройства есть и в принципе это возможно.

Кстати, благодаря помощи Виталия Ляшко я обзавелся катетерами 5F и уже оценил преимущества их применения. Советую всем иметь в арсенале - облегчает жизнь.