АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Здравствуйте. Моему сыну 23 года. В 16 лет после травмы правой ноги (была повреждена мышца передней нижней трети бедра) был тромбоз глубоких бедренных вен левой нижней конечности. После лечения в стационаре принимал аспекард и венотоники курсами при необходимости. Дважды за 6 лет был флебит поверхностных вен голени (летом). Компрессионный трикотаж носит постоянно и аккуратно. Допплер делаем ежегодно - значительная или почти полная реканализация вен. В апреле 2008 года месяц лежал в терапии 1 горбольницы г. Севастополя, диагноз - ТЭЛА мелких ветвей. инфарктная пневмония. Прописано - варфарин - 6 мес, детралекс - 2 мес. Сначала МНО выросло с 1,01 до 1,49 (за 2 недели), а теперь, спустя 2 месяца снизилось до 1,04. Доза варфарина - от 5 мг, до 5,5 мг. Лечащий врач опасается кровотечений, если подымать дозу. Что нам делать? Может есть какая-то схема или правила повышения дозы и как часто проверять МНО? Спасибо.

Добрый вечер. все сразу не поместилось в одном письме. По результатам последнего дупплекса (8 июня 2008): тромбы пристеночные, верхняя граница - в районе подвздошной вены.
Во время лечения в стационаре наблюдалось кровохарканье алой кровью. Поставили систему с дициноном и сразу же флебит на руке. длиной около 20 см.
После введения контраста при КТ был флебит на другой руке, доиной 15 см.
ОАК и коагулограммы всегда были в пределах нормы.
Извините за сумбурное изложение.

Собственно действие варфарина контролируется показателем МНО. При терапии варфарином МНО удерживается 2,0-3,0. Это как бы желаемый уровень. Поэтому суточная доза варфарина увеличивается врачом пока МНО не достигнет 2,0-3,0. На этапе подбора доза МНО контролируется 1 раз в 3-7 дней, далее реже.

Это мне понятно. По сколько частей таблетки (в неделю) можно увеличивать дозу варфарина относительно безопасно? И какие анализы еще можно сдать для определения причин тромбоза? АФС - отрицательно, Протеин С - норма, АТ III - норма, даже при приеме варфарина. Больше пока в Киеве ничего сдать не получается, есть правда анализы на генетические маркеры, но... -их стали делать только с апреля 2008, и они очень дорогие (1500 - 2000 грн за один анализ). Что Вы порекомендуете?
Спасибо.

Пока болел сын, провела в инете кучу времени. Не то образование надо было получать. Где=то видела информацию, что при определенных тромбофилиях варфарин не действует и его не назначают. В каком это случае? И как это можно определить, учитывая, что мы живем в Севастополе?
Благодарю за внимание.

На него варфарин действует. МНО же изменяется. Поднимаете на полтаблетки - через три дня контроль МНО. Внимательно прочитайте памятку по варфарину ( http://phlebo-union.ru/index.php?id=178 )

Спасибо. Завтра сдадим МНО и по результатам подымем на 1\2 таблетки. Потом МНО - среда-четверг, верно?
Спасибо

Точно.

Случай Ваш не простой, поймите, что разобраться в нем виртуально невозможно.
На мой взгляд нужно ехать в столицу (Киев), или в Москву, или в Питер на комплексное обследование.
Вопросы, которые бы меня интересовали:
1. Наличие и характер тромбофилии. Генетическое исследование. Цедь - определение сроков антикоагулянтной терапии.
2. Перенесена ли ТЭЛА? Наличие и степень нарушений функции внешнего дыхания. Цель - подтверждение тяжелой формы тромбоэмболических осложнений - косвенное подтверждение тяжелого тромбофилического состояния - определение сроков антикоагулянтной терапии. Рекомендации по реабилитации дыхат. системы, если расстройства значимые.
Обязательно, как мне кажется, нужно привлекать гемостазиолога и пульмонолога.


Из того, что не вызывает сомнений:
1. какое-то тромбофилическое состояние у сына есть. По всей видимости, может идти речь о пожизненном назначении варфарина. Вопрос неоднозначный и требует участия в лечении именно гемостазиолога.

2. Меня смущает эпизод кровохарканья. Он может гвоорить о совершенно противоположных в плане гемостаза вещах. Не вдаваясь в детали советую не поднимать дозу варфарина, не заручившись возможностью прямого контакта с врачом. Тут нужен "куратор", разбирающийся в вопросе. Надеюсь, при увеличении дозы Вам будет предложено проводить контроль наличия и количества эритроцитов в моче.

3.Если в такой сложной обстановке заниматься подбором дозы варфарина, то делать это надо или в стационаре, или под прямым патронажем врача с использованием персонального портативного гоагулометра. Он обеспечит возможность оперативного контроля МНО в любое время!

В общем, подумайте, не занимайтесь самолечением!

Добрый день, Евгений. Ответы на поставленные вопросы:
1. на консультации в Киеве мы были (военный госпиталь), мнения врачей разделились - никто с точностью не подтвердил, и не отрицал эпизод ТЭЛА. По клиническим признакам - внезапная боль при дыхании или изменении положения тела, бледность, увеличение печени (портальная вена ф 15 мм, признаки портальной гипертензии), пакрез кишечника?, боли в животе, кровохарканье на 3 день, 2 - 4 раза в день) - как по прописи. Первые два дня диагноз был - правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, потом - плевропневмония, потом - инфаркт-пневмония. ЭКГ - на 2 день - норма, на 3 день - норма, смотрели на УЗИ и R-графии ОБП, УЗИ сердца - через 2 недели после начала болезни. Мнения рентгенологов тоже не однозначны. Консилиум в больнице и ВКК в нашем фтизиатрическом центре - однозначно -ТЭЛА мелких ветвей. Причем сначала были боли в правом легком и подреберье, на 4 день - такая же картина слева. Температура скачущая. Фраксипарин начали колоть через неделю после поступления, после чего началась положительная динамика. диагноз при выписке - рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей, осложненная инфаркт-пневмонией.
2. Мы постоянно консультируемся в нашим лечащим врачом.
3. Портативные коагулометры на Украине не продаются, можно, конечно, приобрести через друзей в России, но тогда никакой гарантии на данный прибор. МНО, АТ 3, АЧТВ - это все можно делать в лаборатории.
4. Нарушения дыхания были , к счастью, с самой малой степени, но наблюдения пульмонолога нам рекомендовано.
5. В Киеве подтвердили правильное лечение и положительную динамику. В лаборатории Евролаб сдали анализы на протеин С, АТ3, АФС (скрининг). АТ3 - 63,5 мг\дл (при референтном значении 25-35), повторили анализ в Севастополе через неделю - 26 мг\дл. Как влияет прием варфарина на уровень АТ3. В Евролабе посоветовали контролировать кол-во варфарина по АТ3, и приезжать к ним 1 раз в месяц.
6. А, вообще, меня смущает следующее: после тормбоза в 2001 г нас выписали без всякого наблюдения, без варфарина и пр., сын пил аспекард и носил медтрикотаж. И все было более-менее благополучно. Что могло спровоцировать такую ситуацию?
Спасибо за внимание.

Добрый вечер. Если можно, 2 вопроса. На Вашем сайте, в разделе для специалистов, простите за любопытство, есть информация о возможности сдать генетические анализы на тромбофилии на расстоянии. Есть ли возможность сдать таким образом кровь из Севастополя например в лабораторию Москвы или С-Петербурга? Новосибирск очень далеко. В инете информации о генетических анализах данного профиля на Украине я не нашла, Киевский Евролаб (круче пока нет) такие анализы пока не делает (в перечне их нет).
2. Консультацию главного пульмонолога Севастополя мы прошли , а вот гемостазиолога у нас нет.
Благодарю за внимание

Zennen, скажите, а мнения врачей о том, что сын перенес повторный тромбоз глубоких вен, едины (УЗИ картина однозначная)?

Нет, мнения также не однозначны. На УЗИ определяется разная степень реканализации (практически полная на большой бедренной вене, признаки частичной - на поверхностной бедренной, значительная - на подколенной вене). Наружная подвздошная, глубокая вена бедра, глубокие вены голени - проходимы, клапаны состоятельны, задние большеберцовые вены проходимы, клапаны не состоятельны. Большая подкожная вена в приустьевом отделе диаметром 6 мм, ствол на бедре 5 мм, проходима, клапаны состоятельны. Сафено-феморальный рефлюкс и рефлюкс по стволу большой подкожной вены не определяется. На голени - сегментарно расширенные ветви пожкожных вен. Малая подкожная вена не расширена, диаметром 4 мм, проходима, клапаны состоятельны. Сафено-поплиетальный рефлюкс и рефлюкс по ее стволу не определяется. Имеются эктазированные перфорантные вены: на левой ноге - 1 Бойда, 1 Коккет, 1 позади медиальной лодыжки; на правой - 1 Бойда, 1 Коккет. В Киеве на допплере сказали "малая вероятность того, что тромбики проскочили через все эти вены" - практически дословно.
кстати, что такое "эктазированные"?
И почему они есть на правой нижней конечности, если там с венами все в порядке (проходимы, с неизмененной венозной стенкой, клапаны состоятельны, БПВ - диаметром до 5 мм, малая - до 2 мм.
Почему малая ПВ на левой ноге диаметром 4 мм, а на правой - 2 мм?
Спасибо.

Я соглашусь с мнением Евгения Аркадьевича о том, что виртуально давать какие-либо рекомендации в Вашем случае сложно. Даже по описанию дуплекса непонятно есть ли признаки недавно перенесенного повторного тромбоза или представленая картина соответствует когда-то перенесенному тромбозу...

Данные ультразвукового исследования имеют в данном случае, как мне кажется, второстепенное значение. Эктазия - расширение, приведенные цифры не критичны, вполне может быть, что это компенсаторное расширение - при "закупорке" глубоких вен избыточная нагрузка ложится на поверхностную систему. Но еще раз повторю,этоне очень важно.
Мне кажется, надо чтобы кем нибудь, кто занимается лечением пациентов с тромбозами или тромбоэмболическими осложнениями (сосудистый хирург, гемостазиолог, пульмонолог...) был сформулирован клинический диагноз, данных для этого вполне достаточно. Соответственно и будет определена тактика лечения.
Если по клиническим данным будет определено тромбофилическое состояние (предположительно, наследственная тромбофилия), то речь пойдет о продленной антикоагулянтной терапии, возможно даже пожизненной.
Кроме антикоагулянтной терапии, безусловно, нужна элластическая компрессия.
Я о дистанционном выполнении анализов не слышал.