|
Obliteration of saphenous trunks with hyperheated steam
R.Milleret , H.Mehier , G.Camelot
Введение
Эндовенозная техника посредством использования высоких температур /термального воздействия/ используется в практике с 1999 г. Как при использовании радиочастотной так и лазерной терапии уже получены отдаленные результаты, которые успешно коррелируют с золотым стандартом – высокой лигатурой и стриппингом вены /1/.
К сожалению, цена оборудования и необходимость в дополнительных акцессуарах, необходимых для осуществления этих методов, весьма высока для многих здравоохранительных систем в мире.
Идеальная техника должна сочетать преимущества обоих методов и устранить их несовершенства, что относится и к стоимости.
Нагревание вены паром может обеспечить значительные медицинские и икономические преимущества.
Принцип сверхнагретого пара
Вода существует в трех агрегантных состояниях: лед, жидкость и пар. В состоянии льда молекулы воды прилипают одна к другой. Если использовать тепло, молекулы воды отделяются одна от другой на расстояние диаметра одной молекулы, чтобы перейти в жидкое состояние, т.е.в воду такую, которую мы пьем. Прибавление дополнительного тепла повышает активность молекул таким образом, что последние отделяются от поверхности в виде пара. Этот процес необратим: когда пар охладится до жидкости она отдает обратно тепло, которое было необходимо для перемены ее состояния к окружающим молекулам.
Много тепла необходимо для постижения перехода . Как результат это дает образование водного пара, содержащего много „латентного тепла” , т.е. более чем 2000 kj необходимы для испарения 1 л при атмосферном давлении. Латентное тепло может использоваться для нагревания тканей.
Перемена от жидкости в пар получается при температуре, которая получается в результате давления в жидкости. При атмосферном давлении эта температура естественно 100оС. Когда давление в жидкости поднимется в несколько сотен раз атмосферного давления , пар отделится с температурой в несколько сотен раз по Цельсию, что известно как «сверхнагретый пар».
Техника
Чтобы пар отделился при температуре 150оС вода подвергается давлению в 600 атмосфер перед тем как пройти через очень маленькую трубочку / 100- nm диаметр/, которая нагрета электрическим током. В конце трубочка установлена на рукоятку, к которой может быть прикреплен катетер или игла. Катетер с диаметром 0,8 мм выделяет пар около наконечника через два боковых отверстия. Он может быть введен самостоятельно в вену или через ангиографический катетер 5F. Генератор контролирует процесс и давление на воду.
Исследования ин витро.
Мы произвели исследования на свежеудаленных сегментах большой подкожной вены, чтобы определить оптимальный способ введения пара для получения сжатия коллагена в венозной стенке.
Выделили два импульса по 40 Дж/см на сантиметр вены, что приближается до уровня энергии, доставляемой эндовенозным лазером. Макроскопически происходит немедленное сжатие вены в диаметре с отделением эндотелиального от среднего слоя . Нарушений в адвентиции не отмечалось. Микроскопически подтверждалось отделение среднего слоя с поражением коллагеновых волокон.
Исследования на животных
Для опытов были использованы шесть овец. Для исследования выбиралась внешняя сафена задней нижней конечности, с диаметром 3-5 мм. Десять вен были нагреты водным паром и две обработаны радиочастотной аблацией. Были использованы различные согревающие протоколы, варирующие от 40 до 80 Дж/см. с и без туменисценции сосуда. Температуры замерялись интраоперативно на различных уровнях: на коже, непосредственно около вены посредством термоэлемента и в нижней полой вене. Внутри вены температура не превышала 97 градусов по Цельсию. Температура крови в нижней полой вене осталась без изменений. Паравенозная температура повышалась до 45 градусов без туменисценции и до 37 градусов с таковой. Кожная температура не повышалась при использовании туменисценции. При исследовании крови гемолиза не наблюдалось. Основные параметры не были затронуты с исключением одной овцы, у которой обнаружилась тахикардия вследствие анестезии. Вены исследовались через 1 мес / 4 конечности/ и через 3 мес /8 конечностей/.
В целом не было отмечено осложнений или инфекции.
Вены нагретые до температуры в 40 Дж/см были обтурированы в некоторых сегментах, в то время как в других оставались открытыми. Но вены согретые до 80 Дж/см оказались закрытыми по целой длине вены. Микроскопические исследования показали исчезновение эндотелиального слоя и развитие фиброзной ткани в просвете вены, затрагивающей средний слой.
Нарушений адвентиции не установлено.
Клиническая апробация
Первые клинические исследования были осуществлены у 8 больных на 10 конечностях.
Контроль посредством дуплекс- сканирования проведен во всех случаях через 3 мес после лечения.
Техника
Процедура весьма сходна с таковой при использовании лазерной облитерации с туменесцентной анестезией, а сама хронология манипуляций следующая. Доступ к вене осуществляется посредством флеботомии или введением катетера 16 G при прямой эхо- визуализации. Нагревающийся катетер вводитса в вену без проводника. Благодаря форме наконечника и его относительной твердости сам процесс катетеризации обыкновенно не отнимает много времени и легок в исполнении.
Позиция катетера контролируется ультразвуком, причем наконечник позиционируется на расстоянии 3 см от соустья VSM. Следует туменесцентная анестезия. Пар выпускается в процессе вытягивания катетера, причем на каждый 1 см. производится по два последовательных импульса по 40 Дж. Последняя процедура –эластическая компресия бинтом или чулком класса 2.
Пациент может быть выписан в рамках 2-4 часа после процедуры.
Результаты
Все больные были женщины в возрасте от 36 до 65 лет. Девять из обработанных паром вен были VSM и в одном случае VSP. Общих осложнений, включительно тромбоза глубоких вен, не наблюдалось. Послеоперационные боли были минимальными и необходимости в обезболивающих медикаментах не было. Пациенты быстро восстанавливали свою активность, причем все были выписаны из больницы в тот же день.
Одно осложнение было отмечено во время самого вмешательства – произошел ожог кожи в связи с недостаточной термоизоляцией катетера , который вошел в контакт с незащищенной кожей. В результате были внесены коррекции в конструкции устройства.
По прошествии 3 мес. все обработанные вены оказались облитетрированными. Реканализации не отмечено .
Кинетика ретракции была подобной той, которая наблюдалась при употребления аблационного катетера /2/, с 30-50% редукцией внешнего диаметра во всех случаях после 3 мес. наблюдения.
Дискуссия
Вода является единственным побочным продуктом при данной технике. Поскольку каждый импульс испаряет только 0,08 мл воды, вся VSM может быть облитерированной с помощью 2-3 мл воды. Так как это количество очень мало , то оно не индуцирует гемолиз. Механизм действия весьма напоминает радио-частотный, при котором также отмечается более равномерное нагревание, в различие от не столь равномерного при эндовенозном лазере /3/.
Отсутствие перфораций и быстрый обмен тепла в венозной стенке , уменьшает риск повреждения окружающих тканей. Фактически, внешнее охлаждение может быть использовано , когда вена находится близко к коже и тем самым нет необходимости в туменесценции. Предстоят дальнейшие исследования в этой области.
При лазерной аблации отделяются зловонные газы, которые ощущаются при изьятии катетера . Нет данных об исследованиях наличия токсических эффектов при сгорании.
При сравнении с действием пены и водяного пара , у последнего есть несколько преимуществ: не используются химикаты, а лишь вода, в связи с чем нет опасности анафилактического шока. В дополнение нет опасности глубокого тромбоза и беспокойства относительно наличия foramen ovale или капилляро-склероза легких.
Заключение
Представленные результаты показывают, что сверхнагретый пар эффективен при облитерации поверхностных вен в продолжение 3 мес.
Разбросанное мультицентрическое изучение водного пара в качестве оппонента эндовенозному лазеру планирует определить ожидаемые преимущества этой новой техники, включительно возможности облитерации перфорантных вен и колатералей теми же генераторами или изолированными иглами.
Обобщение
Перегретый пар представляет дешевый способ нагревать вены с перманентной облитерацией.
Может использоваться при наличие поверхностных варикозных узлов и перфорантных вен.
Планируются клинические мультицентрические исследования , которые скоро будут осуществлены в Европе и США.
Ожидается, что осложнения будут наблюдаться редко, т.к. несколько потенциально возможных проблем избегаются при использовании водного пара.
Литература
1.Perrin M. Chirurgie Endovasculaire des Varices. EMC 2007-43-161.
2. Milleret R, Garandeau C, Brel D, Allaert F.A. Sclerose des grandes veines saphenes a la mouss. Alpha-Technique Phlebologie 2004 ; 57 /1/ : 15-18 . /French/
3. Proebstle T, Sandhofer M, Kargi A. Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment : key role of energy absorption by intravascular blood. Dermatolog Surg 2002; 28:596-600.
Перевод В.Княжев,
Варна, Болгария
_________________
Viktor Knyazhev
|
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
