АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Уважаемые коллеги! За последнее время часто сталкиваюсь с такой ситуацией - при наличии илеофеморального тромбоза у пациентов даже с помощью экспертной системы не удается толком оценить верхнюю границу тромба. Как бы вы поступили в подобной ситуации? По омс пациенты в большинстве (подавляющем ) случаев попадают на непрофильные отделения, где не получают качественного лечения. С большим трудом можно направить в стационары, где в принципе могут поставить кава фильтр.
Зависит ли тактика от давности тромбоза? Допустим, 2 месяца, а верхушка флотирует? или не видна?

Удивительно, серьезный вопрос, а все молчат! Нечего сказать? Настоящему флебологу всегда есть что сказать!
В описанной ситуации считаю необходимым госпитализировать пациента. Даже на непрофильное отделение. По юридическим соображениям. При этом желательно обьяснить ему и родственникам положение дел, дать контактную информацию и они смогут при необходимости организовать консультацию или перевод больного по профилю. А флотирующий тромб, мне кажется, опасен в любой стадии развития. Он должен быть для флеболога как перитонит для абдоминального хирурга. И брать подпись при отказе от госпитализации!
Не видна верхушка - расценивать как флотирующий тромб.
С уважением, Илюхин.

Сказать-то есть чего, да не всегда есть когда Тут ведь двумя словами не отделаешься

Однозначно госпитализировать в специализированный стационар! Если отпустить данного больного, тогда можно через непродолжительное время сесть за решетку или лишиться диплома, например. Согласен с доктором Илюхиным. При наличии показаний для постановки кава-фильтра обязаны его поставить. А кто откажется это сделать ,также через непродолжительное время может сделать тоже, о чем говорилось ранее. Вот такая вот песня. Жердев.

Андрей!
Вы, конечно, правы. Но:
- у Вас есть первая градская, раз,
- возможно соц. обеспечение по установке кава-фильтров, два
- у нас, в Питере !!! этого нет.
Вот и получится-госпитализировать несложно, но куда?
И не положат ли такого больного с приподнятой ногой, без компрессии в общую хирургию и не будут ли ему колоть гепарин.
Конечно, пару мест в городе найдется, где предложат за пару косых кава-фильтр поставить, но если денег нет, то не дай бог перевяжут нижнюю полую и кайки (вспомните Ростов!!!).
У меня конкретный пример: СПб, 2-недельный тробоз БВ. На УЗАС верхушка тромба какая-то рыхлая (???) Предложили кава-фильтр - дорого. Ну, перевязали БВ. Вот такая история.
С уважением, П.М.А.

Невозможно нам решить общие проблемы здравоохранения. Поэтому и надо поступить в соответствии с "буквой" закона, защитив себя юридически - госпитализировать. При вызове скорой (а госпитализация должна вестись врачебной бригадой, даже РХБ) надо пригласить ответственного врача, четко сказать диагноз и популярно двумя словами описать возможность тромбоэмболии, рекомендовать госпитализацию в специализированное отделение. Проблем с приездом РХБ у меня не было. Примерно половина больных попадает под присмотр сосудистых хирургов.
Кроме того надо дать возможность родным больного или ему самому развить ситуацию в нужном направлении, а для этого достаточно пока едет скорая с ними минут 20 побеседовать. И про трикотаж рассказать, и про кава-фильтры, и про беды нашего оргздрава и т.д.

Спасибо, уважаемые коллеги! Действительно, от осложнений никто не застрахован, вы правы. То есть отправляем пациентов в стационар с наставлениями по трикотажу и антикоагулянтам, и кава-фильтрам.

Полностью согласен с Евгением!
А сообщению очень порадовалась бы Елена С. (см.нашу переписку по поводу этики, ДМС, ОЗ, ОМЕРТЫ)
В Москве существует периодически (1 раз в 3 года) обновляемый приказ КЗ, определяющий порядок госпитализации пациентов с амбулаторным (скоропомощным) диагнозом "ТГВ" и "острый тромбофлебит поверхностных вен конечностей", содержащий список стационаров, куда бригада СМП ОБЯЗАНА отвезти. Но: 1) приказ не исполняется самой службой СМП, т.к. где-то в недрах диспетчерской службы имеются устаревшие версии, в том числе приравнивающие тромбофлебит к гнойной патологии; 2) существует ДМС, в том числе со своей СМП, которой КЗ и его приказы не указ.
В результате часто везут черт знает куда, где лечат черт знает как (да здравствует мазь им. Вишневского! )!
Примеров много, т.к. амбулаторный прием у нас большой и госпитализаций с указанными диагнозами много.
Так вот, согласен с Евгением, что хирург (флеболог) эти положения обязан знать, понимать и уметь воздействовать на ситуацию. Так например, в течение последнего года трижды пациент после вдумчивых разъяснений о характере патологии и лечения отказывался от ДМС-госпитализации и обычной СМП доставлялся в специализированное и рекомендованное учреждение. Да здравствует ОМЕРТА!
У меня вопрос к администраторам форума: не пора ли открыть ветку "Организация оказания флебологической помощи"? Там мы обсудим и ДМС, и бабушку в регистратуре.
А прочитавший ,может быть, изменит что-нибудь к лучшему в своем учреждении??? или в своем сознании ???

При выявлении илео- феморального тромбоза какой бы давности он не был нужна госпитализация (если Вы первая кто установил тромбоз). Если не видна верхушка тромба попытайтесь ее найти в поперечном сканировании. ЧТо касается лечения, то думаю что шина Беллера и НМГ будут как в специализированном стационаре, так и в отделении общей хирургии (если нет флотации).

Надеюсь, на сосудистом отделении при окклюзионном тромбозе на шину Беллера не положат. В этом ключе Екатеринбург у нас впереди всей России - судя по докладу на Конференции АФР там удалось на местном уровне организовать амбулаторное ведение окклюзионных тромбозов глубоких вен (в том числе и проксимальных) и,самое главное, это стандартизировать и узаконить!

Вопрос как узаконить. Сомневаюсь, что при неблагоприятном исходе юристы будут смотреть на ваши узаконивания. Тогда вопрос: что будут делать у ВАс? Вариантов вообщем немного. Консервативное ведение мне более симпатично, чем любое из оперативных. (Я имею ввиду илео= фем. тромбоз без флотации. Если флотация- кава- фильтр)

У нас - консервативная терапия с обязательной компрессией и ранней активизацией. Не лежать. Пока в обязательном порядке при "свежем" тромбозе предложение госпитализации.
Что касается флотирующих тромбов- само их наличие не показание (по крайней мере - не абсолютное) для постановки кава-фильтра.

Уважаемые коллеги!
Сколько клиник столько и мнений. Про опыт Екатеринбурга - юридически можно решать и огранизационные вопросы. И мы это знаем. И с чего вдруг такая категоричность с госпитализацией?
А про тактику - я сторонник агрессивной тактики в отношении проксимальных тромбозов. Иначе сложно логически объяснить необходимость госпитализации в сосудистое отделение.
С уважением,
М.Кудыкин

Агрессивная тактика видимо заключается в тромбэктомии, без прикрытия кава фильтром. На самом деле, чтобы активно спорить нужен большой практический материал для сравнения и прослеживать больных лет эдак 5. У нас, в основном, консервативная терапия. Тромбэктомий немного (хотя я и неплохие результаты видел и не очень). Однако при флотации я бы поставил кава-фильтр (конечно, если тромб не на уровне почечных вен)

В последнее время все больше публикаций освещающих эту проблему, и наблюдений больше чем достаточно, все в конечном итоге упирается в организацию процесса
фильтр конечно хорошо, но от него бед бывает гораздо больше.
С уважением,
М.Кудыкин